HEAD 2 4 LTRT Document Templates Intrahealth 15/04/2008 09.33 M LNVR 2 LTRT 2 LTRT 2 All Categories 15/04/2008 FINAL editSubjectShort Asthma Service referral form MSWORD POS 0 Patient F F T F 200 200 200 200 0 F ~11ࡱ~1A~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00>~00~03~00~09~00~06~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~01~00~00~00~01~00~00~00~00~00~00~00~00~10~00~00~1A~00~00~00~01~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~1C~00~00~00~03~00~00~00~04~00~00~00~05~00~00~00~06~00~00~00~07~00~00~00~08~00~00~00~09~00~00~00~0B~00~00~00~0C~00~00~00~0D~00~00~00~0E~00~00~00~0F~00~00~00~10~00~00~00~11~00~00~00~12~00~00~00~13~00~00~00~14~00~00~00~15~00~00~00~16~00~00~00~17~00~00~00~18~00~00~00~19~00~00~00G~00~00~00~1E~00~00~00~1F~00~00~00 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Asthma Service Referral~0DServing the Illawarra and Shoalhaven~0D~0DChildren Fax to 4253 0353 ~0BAdults Fax to 4253 4141 ~0D~0DPatient Name:~07Letter.Patient.FullName~0D~07~07Date of Birth:~07Letter.Patient.DateOfBirth~0D~07~07Address:~07Letter.Patient.AddressStreet1~0D~07~07Home Phone:~07Letter.Patient.Phone1~07~07Mobile Phone:~07Letter.Patient.CellPhone~07~07~0D~0DReason for Referral:~07~07~0DSummary from Electronic Health Record~0D~0DPast Medical History (Inactive Problems):~0DLetter.Patient.PastHx~0D~0DActive Problem List:~0DLetter.Patient.ProblemListActive~0D~0DMedications:~0DLetter.Patient.UsualMedication~0D~0DAllergies:~0DLetter.Patient.ActiveProblemsAdverse~0D~0DGP Details:~0DName: Letter.Doctor.FullName~0DProvider No.:Letter.Doctor.RegistrationNumber~0DAddress: Letter.Doctor.AddressStreet1~0DPhone: Letter.Doctor.Phone1~0D~07Signature: _________________________~0D~0DDate: 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Office 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Division of General 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