HEAD 2 4 LTRT Document Templates Intrahealth 25/07/2007 14.27 M LNVR 2 LTRT 2 LTRT 2 All Categories 25/07/2007 FINAL editSubjectShort HMR Referral Form MSWORD POS 0 Patient F F T F 200 200 200 200 0 F ~11ࡱ~1A~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00>~00~03~00~09~00~06~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~01~00~00~00~01~00~00~00~00~00~00~00~00~10~00~00$~00~00~00~01~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00&~00~00~00~03~00~00~00~04~00~00~00~05~00~00~00~06~00~00~00~07~00~00~00~08~00~00~00~09~00~00~00~0B~00~00~00~0C~00~00~00~0D~00~00~00~0E~00~00~00~0F~00~00~00~10~00~00~00~11~00~00~00~12~00~00~00~13~00~00~00~14~00~00~00~15~00~00~00~16~00~00~00~17~00~00~00~18~00~00~00~19~00~00~00~1A~00~00~00~1B~00~00~00~1C~00~00~00~1D~00~00~00~1E~00~00~00~1F~00~00~00 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~00~00~00~00~00~00&~04~00~00$~00~00~00J~04~00~00~18~00~00~00b~04~00~00~04~00~00~00~12~04~00~00~00~00~00~00~12~04~00~00~00~00~00~00~12~04~00~00~00~00~00~00~12~04~00~00~00~00~00~00~12~04~00~00~00~00~00~00~12~04~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~00~0C~01~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~0DHome Medication Review Referral~0D~07~07~0DLetter.Encounter.Date~0D~07~07General Practitioner~07Pharmacist~09~07Patient~07~07Letter.Doctor.FullName~0DLetter.Doctor.AddressStreet~0DPh: Letter.Doctor.Phone1~0DFax: Letter.Doctor.Fax~0BProvider No: Letter.Doctor.ProviderReferenceACC~0D~07Name: ~0DAddress:~0DPhone: ~0DFax: ~07Letter.Patient.FullName~0DLetter.Patient.AddressStreet~0DPh: Letter.Patient.Phone1~0DDate of Birth: Letter.Patient.DateOfBirth~0DMedicare No.: Letter.Patient.Medicare~0D~07~07Dear ~0D~0DThank you for agreeing to see Letter.Patient.FullName, age Letter.Patient.Age, with a view to conducting an HMR. The patient's current medications and condition summary is included for your information.~0D~0DThis patient fits the Medicare Australia criteria for an HMR and has provided me with informed consent for you to proceed with this Item number. I am this patient's usual GP.~0D~0DCurrent Medical Problems:~0DLetter.Patient.ActiveProblemsDiagnosis~0D~0DPast Medical History:~0DLetter.Patient.ProblemListInactive~0D~0DCurrent medications:~0DLetter.Patient.UsualMedication~0D~0DImmunisation:~0D~0DAllergies: ~0DLetter.Patient.ActiveProblemsAdverse~0D~0DSocial History:~0DLetter.Patient.SocialHx~0D~0DSmoking Status: ~0DLetter.Patient.SmokerNumDay~0DLetter.Patient.SmokerType~0D~0DAlcohol Status: ~0DLetter.Patient.AlcoholNumDay~0DLetter.Patient.AlcoholType~0D~0DMarital Status: ~0D~07~07ISSUES / PROBLEMS~07THERAPEUTIC GOALS~07~07(type here)~07(type here)~07~07~07~07~07~07~07~07~07~07~07~07~07~07Equipment or Aids Used or Owned by the Patient:~07~07~07Yes or No~07~07Peak flow meter~07~07~07Nebuliser~07~07~07Spacer~07~07~07Blood Glucose Meter~07~07~07Webster Pack~07~07~07Other ~07(type here)~0D~07~07Issues that may influence medication use or effectiveness~07~07Vision~07~07~07Hearing~07~07~07Cognition~07~07~07Language~07~07~07Swallowing~07~07~07Dexterity~07~07~07Other ~0D~07(type here)~0D~07~07Is Patient Self-medicated OR Carer-medicated?~07~07~0D~07~07I have explained to the patient~0Dthe process in having an HMR; and~0D~0DThe patient has consented~0Dto me releasing to the pharmacist information about their medical history and medications; and~0D~0DThe patient understands that:~0Dthe reviewing pharmacist will conduct the HMR and communicate with me information arising from the HMR.~0D~0D~0DYours faithfully,~0D~0D~0D~0DLetter.Doctor.FullName~0D~07~07~0D~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~06~00~00~01~08~00~00~05~08~00~00!~08~00~00#~08~00~00$~08~00~00<~08~00~00=~08~00~00>~08~00~00R~08~00~00S~08~00~00^~08~00~00_~08~00~00f~08~00~00h~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~05~09~00~00~06~09~00~00~0C~09~00~00~0D~09~00~00~15~09~00~00~16~09~00~00~1D~09~00~00~1E~09~00~00#~09~00~00ＧsssbPPss~00~00~00~00~00~00#~16h~1Ah~00B*~01CJ~14~00OJ~03~00QJ~03~00^J~03~00aJ~14~00ph~00~00~00~00 ~16hLN~005~08CJ~12~00OJ~03~00QJ~03~00\~08^J~03~00aJ~12~00~00 ~15h~11%n~00~16hLN~00CJ~14~00OJ~03~00QJ~03~00^J~03~00aJ~14~00~00)~15h~11%n~00~16hLN~00B*~01CJ~14~00OJ~03~00QJ~03~00^J~03~00aJ~14~00ph~00~00~00~00~1A~16hLN~00CJ~14~00OJ~03~00QJ~03~00^J~03~00aJ~14~00~00)~15hLN~00~16hLN~00B*~01CJ~14~00OJ~03~00QJ~03~00^J~03~00aJ~14~00ph~00~00~00~00 ~15hLN~00~16hLN~00CJ~06~00OJ~03~00QJ~03~00^J~03~00aJ~06~00~00 ~16hLN~005~08CJ ~00OJ~03~00QJ~03~00\~08^J~03~00aJ ~00~00 ~16h~05~0D~1D~005~08CJ ~00OJ~03~00QJ~03~00\~08^J~03~00aJ ~00~00 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~00~00~00Division of General 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~19~00~1A~00>~00~13~00~1C~00.~00~1A~00,~00~1A~00)~00~13~00,~00>~00~1A~00~1C~00-~00~1A~00'~00-~00.~00/~00.~00&~00~1C~00~13~00.~00/~00~1B~00~04~00~00~00~02~01~01~00~11~00~00~002~0A~14~073~00~04~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17an H,~00.~00~1A~008~00~00~00~002~0A~14~07~00^~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17MR. The patient's current medications and condition summary is included for your information.@~004~00~19~00~1A~00~1A~001~00.~00,~00~1A~00.~00,~00~1C~00~13~00,~00.~00~1C~00~12~00%~00~1A~00'~00.~00~1E~00~1F~00,~00.~00~1C~00~1A~00F~00,~00.~00~13~00&~00,~00~1C~00~13~00-~00.~00%~00~1A~00-~00.~00.~00~1A~00&~00.~00.~00.~00~13~00~1C~00~14~00-~00.~00~1A~00%~00.~00F~00F~00,~00~1F~00)~00~1A~00~13~00%~00~1A~00~14~00.~00&~00~14~00.~00.~00,~00.~00~1A~00~1A~00-~00~1F~00~1A~00)~00-~00.~00~1E~00~1A~00~14~00.~00~1B~00-~00~1E~00F~00,~00~1C~00~13~00-~00.~00~19~00~0D~00~00~002~0A~14~07~0E~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 ~7E.~00~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0Ax~073~00~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 ~7E-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17Z~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00,~00~00~002~0A~073~00~16~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17This patient fits the 0~00.~00~13~00%~00~1A~00.~00,~00~1C~00~13~00,~00.~00~1C~00~1B~00~1A~00~13~00~1C~00%~00~1A~00~1C~00.~00,~00~1B~00&~00~00~002~0A~07~16~03~12~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17Medicare Australia@~00,~00.~00~13~00&~00-~00~1E~00,~00~1A~002~00.~00%~00~1C~00~1E~00,~00~13~00~13~00,~00%~00~00~002~0A~07~05~11~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 criteria for an a~1A~00&~00~1E~00~13~00~1C~00,~00~1E~00~13~00,~00~1A~00~1A~00-~00~1E~00~1A~00,~00.~00~1B~00~0D~00~00~002~0A~07~07~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17H~7E9~00:~00~00~002~0A~07~14~08~1F~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17MR and has provided me with inf~00@~004~00~1A~00,~00.~00.~00~1A~00.~00,~00%~00~1A~00.~00~1E~00.~00)~00~13~00.~00,~00.~00~1A~00F~00,~00~1A~00>~00~14~00~1C~00.~00~1A~00~13~00.~00~1B~00,~00~00~002~0A~07~0C~16~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17ormed consent for you -~00~1E~00F~00,~00.~00~1A~00&~00.~00.~00%~00,~00.~00~1C~00~1B~00~1A~00-~00~1E~00~1B~00)~00.~00.~00~1B~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17Z~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00j~00~00~002~0AB~083~00?~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17to proceed with this Item number. I am this patient's usual GP.~00~1C~00-~00~1A~00.~00~1E~00-~00&~00,~00,~00.~00~1A~00>~00~13~00~1C~00.~00~1A~00~1C~00.~00~14~00%~00~1A~00~1F~00~1C~00,~00F~00~1A~00/~00.~00F~00.~00,~00~1E~00~19~00~1A~00~1F~00~1A~00,~00F~00~1A~00~1C~00.~00~13~00%~00~1A~00.~00,~00~1C~00~13~00,~00.~00~1C~00~12~00%~00~1A~00/~00%~00.~00,~00~13~00~1A~007~00.~00~19~00~0D~00~00~002~0AB~08F~09~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 ~7E.~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17Z~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0A~083~00~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 ~7E-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17Z~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~01~001~00~00~002~0A~0B~093~00~19~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17Current Medical Problems:t7~005~00$~00%~001~006~00"~00~19~00J~001~005~00~19~00,~002~00~19~00~18~007~00$~004~004~00~1A~002~00O~00+~00~1E~00~0D~00~00~002~0A~0B~09~04~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 ~7E6~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17Z~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~07~00G~00~00~002~0Ao~093~00(~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17Letter.Patient.ActiveProblemsDiagnosis0~00)~00,~00~1C~00~1C~00,~00~1E~00~19~00.~00,~00~1C~00~13~00,~00.~00~1C~00~19~002~00&~00~1C~00~13~00)~00,~00.~00~1E~00-~00.~00~13~00-~00F~00%~008~00~13~00,~00.~00.~00-~00&~00~13~00%~000~00~0D~00~00~002~0Ao~09'~06~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 ~7E-~00~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0A~093~00~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 ~7E-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17Z~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~01~00+~00~00~002~0A9~0A3~00~15~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17Past Medical History: 7~002~00+~00"~00~18~00K~001~004~00~19~00,~002~00~1A~00~18~00?~00~19~00,~00"~003~00$~001~00~1E~00~0D~00~00~002~0A9~0A~03~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 ~7E6~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17Z~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~07~00A~00~00~002~0A~0A3~00$~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17Letter.Patient.ProblemListInactive0~00)~00,~00~1C~00~1C~00,~00~1E~00~19~00.~00,~00~1C~00~13~00,~00.~00~1C~00~19~00.~00~1E~00-~00.~00~13~00,~00F~00)~00~13~00%~00~1D~00~1F~00.~00,~00&~00~1C~00~13~00)~00,~000~00~0D~00~00~002~0A~0Ah~05~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 ~7E.~00~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0A~02~0B3~00~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 ~7E-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17Z~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~01~00)~00~00~002~0Af~0B3~00~14~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17Current medications:7~005~00$~00%~001~006~00"~00~19~00O~002~004~00~19~00,~002~00"~00~1A~003~005~00+~00~1E~00~0D~00~00~002~0Af~0B~03~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 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~7E6~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17Z~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~07~00~0D~00~00~002~0A~0C3~00~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 ~7E-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17Z~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~01~00~1D~00~00~002~0A]~0D3~00~0C~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17Allergies: 9~00~19~00~19~001~00$~005~00~19~001~00+~00~1F~00~18~00~18~00~0D~00~00~002~0A]~0D~01~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 ~7E6~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17Z~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~07~00D~00~00~002~0A~0D3~00&~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17Letter.Patient.ActiveProblemsAdverse0~00)~00,~00~1C~00~1C~00,~00~1E~00~19~00.~00,~00~1C~00~13~00,~00.~00~1C~00~19~002~00&~00~1C~00~13~00)~00,~00.~00~1E~00-~00.~00~13~00-~00F~00%~002~00.~00)~00,~00~1E~00%~00,~000~00~0D~00~00~002~0A~0D~05~01~00~04~00~00~00~00~00Z~10~17 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Patient:~003~004~005~00~1A~004~00P~001~006~00"~00~18~004~00$~00~18~009~00~1A~004~00+~00~19~00=~00+~001~005~00~19~003~00$~00~18~00@~00K~005~002~004~00~19~004~000~00~19~00"~006~001~00~18~007~002~00"~00~1A~001~006~00#~00~1E~00~0D~00~00~002~0A~0E~16I~08~01~00~04~00~08~00~00~00X~10~17 ~7E5~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17X~10~00~00~08~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00~15~04~00~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0A~00~05~00~00~00~14~02~15~04~00~05~00~00~00~13~02~15~08~00~05~00~00~00~14~02~15~04~00~05~00~00~00~13~02~15~04~00~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0A~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00~15~04~00~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0A~00~05~00~00~00~14~02~15~04~00~05~00~00~00~13~02~15~08~00~05~00~00~00~14~02~15~04~00~05~00~00~00~13~02~15~04~00~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0A~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00~15~08~00~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0A~00~05~00~00~00~14~02~15~08~00~05~00~00~00~13~02~15~0C~00~05~00~00~00~14~02~15~08~00~05~00~00~00~13~02~15~08~00~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0A~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00s~05~15~0C~00~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0A~00~05~00~00~00~14~02~15~0C~00~05~00~00~00~13~02~15~05~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0A~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00~15~05~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0A~00~05~00~00~00~13~02~15~05~05~00~00~00~14~02~15~05~05~00~00~00~13~02~15~05~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0A~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~0A~15~05~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0A~00~05~00~00~00~14~02~15~05~05~00~00~00~13~02~15W~10~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0A~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00~15W~10~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0A~00~05~00~00~00~13~02~15[~10~05~00~00~00~14~02~15W~10~05~00~00~00~13~02~15W~10~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0A~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00~15X~10~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0A~00~05~00~00~00~14~02~15X~10~05~00~00~00~13~02~15\~10~05~00~00~00~14~02~15X~10~05~00~00~00~13~02~15X~10~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0A~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00~15X~10~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0A~00~05~00~00~00~14~02~15X~10~05~00~00~00~13~02~15\~10~05~00~00~00~14~02~15X~10~05~00~00~00~13~02~15X~10~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0A~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00e~00~04~00~15~04~00~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0A~00~05~00~00~00~14~02~15~04~00~05~00~00~00~13~02 ~16~04~00~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0A~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00e~00~04~00~15X~10~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0A~00~05~00~00~00~14~02~15X~10~05~00~00~00~13~02 ~16X~10~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0A~00~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~07~00~0D~00~00~002~0Aw~163~00~01~00~04~00~00~00~00~00~05~17 ~7E-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17~05~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~1C~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~01~01~00~00~00~04@~00"Tahoma~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~0A~00~19~00~00~002~0Aw~16~05~09~00~04~00|~05~00~00Z~10~17Yes or No~000~00,~00%~00~1A~00-~00~1E~00~1A~007~00-~00~04~00~00~00-~01~07~00~0D~00~00~002~0Aw~16~13~07~01~00~04~00|~05~00~00Z~10~17 ~7E.~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~17Z~10~00~00|~05~04~00~00~00'~01~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00 ~16~04~00~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0B~00~05~00~00~00~14~02 ~16~04~00~05~00~00~00~13~02 ~16~08~00~05~00~00~00~14~02 ~16~04~00~05~00~00~00~13~02$~16~04~00~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0B~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00 ~16~04~00~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0B~00~05~00~00~00~14~02 ~16~04~00~05~00~00~00~13~02 ~16~08~00~05~00~00~00~14~02 ~16~04~00~05~00~00~00~13~02$~16~04~00~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0B~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00 ~16~08~00~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0B~00~05~00~00~00~14~02 ~16~08~00~05~00~00~00~13~02 ~16~0C~00~05~00~00~00~14~02 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~16W~10~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0B~00~05~00~00~00~13~02 ~16[~10~05~00~00~00~14~02 ~16W~10~05~00~00~00~13~02$~16W~10~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0B~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00 ~16X~10~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0B~00~05~00~00~00~14~02 ~16X~10~05~00~00~00~13~02 ~16\~10~05~00~00~00~14~02 ~16X~10~05~00~00~00~13~02$~16X~10~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0B~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00 ~16X~10~04~00~00~00-~01~02~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0B~00~05~00~00~00~14~02 ~16X~10~05~00~00~00~13~02 ~16\~10~05~00~00~00~14~02 ~16X~10~05~00~00~00~13~02$~16X~10~04~00~00~00-~01~06~00~04~00~00~00~01~0B~00~04~00~00~00~02~01~01~00"~00~00~002~0A~163~00~0F~00~04~00~00~00~00~00~05~17Peak flow 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