HEAD 2 4 LTRT Document Templates Intrahealth 16/06/2008 16.06 M LNVR 2 LTRT 2 LTRT 2 All Categories 16/06/2008 FINAL editSubjectShort Case Conference MSWORD POS 0 Patient F F T F 200 200 200 200 0 F 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~1D~00~00~00~00~00~00!~00~00.~00~00~00"~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00"~00~00T~02~00~00%~00~000~00~00~00%~00~00~00~00~00~00"~00~00~00~00~00~00)~00~00~00~00~00~00!~00~00~00~00~00)~00~00~00~00~00~00"~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00)~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00~00~00~00"~00~008~00~00~00 ~00~00~00~00~00~00 ~00~00~00~00~00~00"~00~00~00~00~00~00 ~00~00~00~00~00~00 ~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00 ~00~00~00~00~00~00 ~00~00~00~00~00~00 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CASE CONFERENCE~07~07~09~0DProvider: Letter.Encounter.Provider.FullName~07~07~09~09~09~09~09~09~09~09~0DPatient name: Letter.Patient.FullName~07Medicare No: Letter.Patient.Medicare~07~07Date of case conference: / /~07~07Address: Letter.Patient.AddressStreet~07Pension No.: Letter.Patient.DVAOrPension Letter.Patient.Pension~07~07Time started: Time completed:~07~07DOB: Letter.Patient.DateOfBirth~0D Age: Letter.Patient.Age~0D Sex: Letter.Patient.Sex~07Record No.: ~07~07Case conference organised and co-ordinated by: (GP (Care Coordinator (Other ~07~07~0DDETAILS OF CARE PROVIDERS PRESENT:~07~07Name~07Discipline~07Contact Number~07Signature~07~071.~07~0D~07~07~07~072.~07~0D~07~07~07~073.~07~0D~07~07~07~07~0DOther Participants (optional): ( Patient ( Person responsible ~0D~0DRELEVANT HISTORY / PRINCIPLE DIAGNOSIS~07~07Active: Letter.Patient.ProblemListActive~0DInactive: Letter.Patient.ProblemListInactive~07~07~0DCURRENT MEDICATIONS: Letter.Patient.UsualMedication~0D~07~07~0DIssue~07Summary of outcomes~07Actions to be taken~07Team member/service provider responsible~07~07~0D~07~07~07~07~07~0D~07~07~07~07~07~0D~07~07~07~07~07Review Date: / /~09~09 ~09~09~09~09Confirm patient consent obtained: ~09( Yes ~0DPatient/person responsible did/did not request that any information be withheld from other participants. Specify:...~0D~0DCopy of document: ~09( Placed in patients medical record ~09~09( Given to all participants including patient/person responsible ~0D~03~0D~0D~04~0D~0D~03~0D~0D~04~0D~0D~13PAGE ~1417~15~0D~0D~0D~08~09~09 ~0D~09~09~09Developed by Shire GPs, adapted by the Illawarra Division of General Practice ~0D~0D~0D~0D~0D~0D~0D~00~00~00~00~00~00~00~00~06~00~00~01~08~00~00~02~08~00~00~12~08~00~00~13~08~00~00~14~08~00~00~15~08~00~00~1F~08~00~00C~08~00~00D~08~00~00N~08~00~00T~08~00~00[~08~00~00\~08~00~00u~08~00~00v~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00/~09~00~000~09~00~00i~09~00~00j~09~00~00~09~00~00~09~00~00~09~00~00~09~00~00~09~00~00~09~00~00~09~00~00~09~00~00΅xjjxjxjxxjjx~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~1A~16h~01~03~00CJ~10~00OJ~02~00QJ~02~00^J~02~00aJ~10~00~00)~15h~01~03~00~16h~01~03~00B*~01CJ~10~00OJ~04~00QJ~04~00^J~04~00aJ~10~00ph~00~00~00~00#~16h~01~03~00B*~01CJ~10~00OJ~04~00QJ~04~00^J~04~00aJ~10~00ph~00~00~00~00~1D~16h~01~03~00;~08CJ~10~00OJ~02~00QJ~02~00^J~02~00aJ~10~00 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HISTORY / PRI0~00-~00%~00-~00,~00-~000~00)~00~13~00/~00~13~00,~00)~004~000~00,~00~13~00~12~00~13~00-~000~00~13~00#~00~00~002~0A~09v~03~10~00~04~00~08~00~00~00~19~11NCIPLE DIAGNOSIS0~00/~00~13~00,~00%~00-~00~13~000~00~12~00-~004~000~004~00,~00~13~00-~00~0D~00~00~002~0A~09~05~01~00~04~00~08~00~00~00~19~11 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Date: / /0~00%~00!~00~0F~00&~00/~00~13~000~00%~00~13~00%~00~13~00~13~00~12~00~13~00~12~00~13~00~12~00~13~00~12~00~13~00~12~00~13~00~12~00~13~00~12~00~0D~00~00~002~0AQ~10~02~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 5~00~0D~00~00~002~0AQ~10~02~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 ~00~0D~00~00~002~0AQ~10~03~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 ~13~00~0D~00~00~002~0AQ~10~03~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 ~00~0D~00~00~002~0AQ~10~04~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 ~00~0D~00~00~002~0AQ~10~05~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 ~00~0D~00~00~002~0AQ~10~06~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 ~00~17~00~00~002~0AQ~10~07~08~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11Confirm 0~00%~00%~00~13~00~0F~00~15~009~00~13~00~16~00~00~002~0AQ~10~08~07~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11patient %~00%~00~12~00~0F~00%~00%~00~13~00)~00~00~002~0AQ~10Z~09~14~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 consent obtained: 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Specify:~13~00%~00%~00~16~00"~00%~00$~00~13~00~16~00%~00"~00%~00%~00%~00!~00~0F~00%~00~0F~00%~00~13~00%~00~0F~00$~00~13~00%~00~0F~00%~00~12~00%~00%~00~13~00~13~00~16~00%~00%~00%~00%~00"~00~12~00~13~00~13~00%~00$~00~13~00~13~00%~00%~00!~00~13~00~0F~00$~00~13~00%~00~15~009~00%~00~13~00~0F~00%~00$~00~13~00$~00%~00~13~00/~00~0F~00~13~00%~00%~00%~00~0F~00%~00~13~00~13~00~16~00$~009~00~13~00$~00~13~00%~00%~00~16~00~13~00%~00%~00~16~00~13~00~0E~00"~00~0F~00%~00%~00%~00~12~00"~00~12~00~12~00-~00%~00%~00"~00~0E~00~13~00!~00~13~00A~00~00~002~0A~10~0C$~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11...C~00B~00C~00C~00B~00C~00C~00B~00C~00C~00B~00C~00C~00C~00B~00C~00C~00B~00C~00C~00B~00C~00C~00B~00C~00B~00C~00C~00C~00B~00C~00C~00B~00~13~00~12~00~13~00~0D~00~00~002~0A~10~15~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 #~00~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0A~1C~113~00~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 $~00~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~04~00~13~00~00~002~0A~113~00~05~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11Copy n0~00%~00%~00!~00~13~00~1F~00~00~002~0A~11~00~0D~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11of document: ~11%~00~13~00~13~00%~00%~00"~00$~008~00%~00%~00~13~00~12~00~12~00~0D~00~00~002~0A~11u~02~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 ~16~00~04~00~00~00-~01~06~00~0D~00~00~002~0A~11~02~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11q<~00~04~00~00~00-~01~04~00~1A~00~00~002~0A~11~02~0A~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 Placed in~12~00-~00~0F~00%~00"~00%~00$~00~13~00~0F~00%~00~17~00~00~002~0A~11~03~08~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 patient~13~00%~00$~00~13~00~0F~00%~00%~00~13~00+~00~00~002~0A~11~04~15~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11s medical record I~0E~00"~00~12~008~00%~00%~00~0E~00"~00%~00~0F~00~13~00~16~00$~00"~00%~00~16~00%~00~13~00~13~00~12~00~12~00~0D~00~00~002~0A~11~08~07~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 3~00~0D~00~00~002~0A~11;~07~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 ,~01~04~00~00~00-~01~06~00~0D~00~00~002~0A~11g~08~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11q<~00~04~00~00~00-~01~04~00C~00~00~002~0A~11~08%~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 Given to all participants including b~13~004~00~0F~00!~00%~00%~00~12~00~13~00%~00~13~00%~00~0E~00~0F~00~13~00%~00%~00~16~00~13~00~0E~00"~00~0F~00%~00%~00%~00~12~00!~00~13~00~0F~00%~00!~00~0F~00%~00%~00~0F~00%~00%~00~13~00~16~00~00~002~0A~11~0C~07~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11patientt%~00%~00~13~00~0F~00%~00%~00~12~002~00~00~002~0A~11_~0D~1A~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11/person responsible ~13~00%~00%~00~16~00"~00%~00%~00~13~00~16~00$~00"~00%~00%~00%~00"~00~0F~00%~00~0F~00$~00~13~00~12~00~13~00~12~00~13~00~12~00~13~00~0D~00~00~002~0A~11'~10~01~00~04~00~00~00~00~00~12~1A~11 #~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~11~12~1A~00~00~00~00~07~00~00~00~02~00~00~00~00~00~02~00~00~04~00~00~00-~01~08~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~19E~11'~00~04~00~00~00-~01~07~00~08~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0A~00~05~00~00~00~14~02E~11'~00~05~00~00~00~13~02E~11~19~04~00~00~00-~01~09~00~04~00~00~00~01~0A~00~04~00~00~00'~01~03~00~00~00~1E~00~04~00~00~00-~01~07~00~08~00~00~00~02~05~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~0A~00~0E~00~00~00$~03~05~00~17~19~17~19~00~11~1A~00~11~1A~17~19~04~00~00~00-~01~09~00~04~00~00~00-~01~07~00~04~00~00~00'~01~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~00~19T~19~04~00~00~00~02~01~01~00~1C~00~00~00~02~00~00~03~03~01~00~00~00~00~04@~00~12Times New Roman~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~0B~00~0D~00~00~002~0A~00~19~01~00~04~00T~19~19~00 -~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00-~01~00~00~04~00~00~00~01~08~00~03~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00NANI~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~01~00O~00l~00e~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~0A~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~00~00~00~14~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00