HEAD 2 4 LTRT Document Templates Intrahealth 02/07/2007 10.02 M LNVR 2 LTRT 2 LTRT 2 All Categories~10~Asthma 02/07/2007 FINAL editSubjectShort Asthma Cycle of Care (check boxes) MSWORD POS 0 Patient F F T F 200 200 200 200 0 F ~11ࡱ~1A~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00>~00~03~00~09~00~06~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~08~00~00~00~01~00~00~00~00~00~00~00~00~10~00~00~00~00~00~11~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~01~00~00~00~02~00~00~02~00~00~02~00~00A~03~00~00~00~00~00~04~00~00~00~05~00~00~00~06~00~00~00~07~00~00~00~08~00~00~00~09~00~00~00~0A~00~00~00~0B~00~00~00~0C~00~00~00~0D~00~00~00~0E~00~00~00~0F~00~00~00~10~00~00~00~11~00~00~00~12~00~00~00~13~00~00~00~14~00~00~00~15~00~00~00~16~00~00~00~17~00~00~00~18~00~00~00~19~00~00~00~1A~00~00~00~1B~00~00~00~1C~00~00~00~1D~00~00~00~1E~00~00~00~1F~00~00~00 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~00~09~05~00~00~00~00~01~00"~00~00~00"~00~04@~02~00~14~0A~1D~00~00~00~00~00~01~00@~03~00~00 ~00)~05~00~00~00~00~01~00#~00~00~00#~00~04@~02~00 ~0A~1D~00~00~00~00~00~01~00H~03~00~00 ~00I~05~00~00~00~00~01~00$~00~00~00$~00~04@~02~00,~0A~1D~00~00~00~00~00~01~00P~03~00~00 ~00i~05~00~00~00~00~01~00%~00~00~00%~00~04@~02~008~0A~1D~00~00~00~00~00~01~00X~03~00~00 ~00~05~00~00~00~00~01~00&~00~00~00&~00~04@~02~00D~0A~1D~00~00~00~00~00~01~00`~03~00~00 ~00~05~00~00~00~00~01~00'~00~00~00'~00~04@~02~00~05~1D~00~00~00~00~00~01~004~00~00~00 ~00~05~00~00~00~00~01~00(~00~00~00(~00~04@~02~00~05~1D~00~00~00~00~00~01~00<~00~00~00 ~00~05~00~00~00~00~01~00)~00~00~00)~00~04@~02~00~05~1D~00~00~00~00~00~01~00D~00~00~00 ~00~09~06~00~00~00~00~01~00*~00~00~00*~00~04@~02~00~05~1D~00~00~00~00~00~01~00L~00~00~00 ~00)~06~00~00~00~00~01~00+~00~00~00+~00~04@~02~00~05~1D~00~00~00~00~00~01~00T~00~00~00 ~00I~06~00~00~00~00~01~00,~00~00~00,~00~04@~02~00~05~1D~00~00~00~00~00~01~00\~00~00~00 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~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00Qc~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00Kk~00~00~00~00~00~00Kk~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00Ac~00~00~10~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00k~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00%a~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~16~00~00~00~00~00~00~04~16~00~00~00~00~00~00~04~16~00~00"~00~008~00~00d~14~00~00~04~16~00~00~00~00~00~00~04~16~00~00~00~00~00~00~04~16~00~00~00~00~00~008~00~00~00~00~00~00~04~00~00D~00~00~00~04~00~00,~00~00~00~04~00~00~04~00~00~00x~04~00~00~00~00~00~00x~04~00~00~00~00~00~00x~04~00~00~00~00~00~00x~04~00~00~00~00~00~00x~04~00~00~00~00~00~00x~04~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~00~0C~01~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00Asthma Cycle of Care~0D~0DPatient: Letter.Patient.FullName~0D~07Doctor: Letter.Doctor.FullName~0D~07~07D.O.B: Letter.Patient.DateOfBirth~07Male/Female: Letter.Patient.Sex~07~07Height: Letter.Patient.Measures("Height").Value~0D~07Weight: ~0DLetter.Patient.Measures("Weight").Value~07~07Allergies: Letter.Patient.ActiveProblemsAdverse~0D~07~07Smoker: Letter.Patient.SmokerType~0D~07No. per day:~07No. years smoked for:~07~07~0DCurrent Medications: ~0DLetter.Patient.UsualMedication~0D~07~07~0DVISIT 1~07~07 ~0DDate:~0D~0DAsthma Medical History Checklist~0D~0D1. Current symptoms~0DCough~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Wheeze~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Shortness of breath~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Chest tightness~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Sputum production~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Shortness of breath with exercise~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07~0DComments:~0D~07~07~0D2. Pattern of symptoms~0DSeasonal cough / hayfever~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Continuous cough OR Episodic cough~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Early morning waking~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07How often do you need to use your reliever?~07~07~07Cough at night~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~07~07~0DComments:~0D~07~07~0D~0D~0D~0D3. Triggering factors~0DSmoke~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Dust, mould and pollens~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07URTI~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Exercise~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Drugs~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Stress and anxiety~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Foods/Additives~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Heartburn/ Rhinitis/ Sinusitis~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Weather changes~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Other triggers: ~07~07~07~0DComments:~0D~07~07~0D4. Current asthma status~0DHow old were you when your asthma was diagnosed?~07~07~07Do you have to take time off work or school because of your asthma?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Have you attended Casualty with Asthma?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Have you ever been admitted to Hospital with asthma?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Have you ever had a life threatening attack/ ICU admission?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Does your asthma stop you enjoying any activities? (ie physical, work, school )~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Does your asthma affect any family members (carer's etc)? ~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07~0DComments:~0D~07~075. Asthma knowledge~0DDo you understand the difference between asthma "reliever" and a "preventer"?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Do you understand how YOUR medications work?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Do you know how and when to increase the doses of your medication?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Do you know how to use your medication delivery devices? (observe)~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Do you have a peak flow meter and do you understand how to use it?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Do you take your medications as prescribed by your doctor?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Do the prescribed medications help your asthma? ~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Do you know what to do with your asthma when you get sick?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Do you have an Asthma Action Plan?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Do you know what to do in an emergency? ~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Provide patient with Emergency Care Sheet~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Comments:~0D~07~07~0DHas this patient got a Peak flow meter?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Have this patient been advised to perform and record peak flow readings, twice a day until the 2nd visit of the Asthma 3+ plan? ~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Has this patient had a Spirometry performed?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Has a Medication review been performed?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~07~07Is a HMR helpful for this patient?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~07~07~0DComments:~0D~07~07~0DReview~0DArrange an appointment for Visit 2 of the Asthma Cycle of Care (within 12 months)~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~07~07Recall/Reminder added to patients file?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~07~07Date of next visit: Time:~07~07~0D~0D~0DVISIT 2~07~07~0DDate:~0D~0DReview patient and peak flow record~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15 ~07~07Repeat spirometry if necessary~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~07~07Complete (or review) asthma action plan give a copy to patient~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~07~07Review or consider a change in medications~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~07~07Consider reinforcing education & self management principles~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~07~07~0DReview~0DDoes the patient require a third visit?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~07~07Recall/Reminder added to patients file?~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~07~07Date of next visit: Time:~07~07~0DComments:~0D~0D~07~07~0D~0D~07~07~0DAdd I year recall in patients file~07~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~13 CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ~14~01~15~07~07~0D~0DBill under Asthma Cycle of Care Item Numbers:~07~07Group A18 GP attendances~07~07~07Level B - surgery Item 2546 ~13 FORMCHECKBOX ~01~15~07Level B - out-of surgery~09 Item 2547~09 ~13 FORMCHECKBOX ~01~15~07~07Level C - surgery Item 2552 ~13 FORMCHECKBOX ~01~15~07Level C - out-of surgery~09 Item 2553~09 ~13 FORMCHECKBOX ~01~15~07~07Level D - surgery Item 2558 ~13 FORMCHECKBOX ~01~15~07Level D - out-of surgery~09 Item 2559~09 ~13 FORMCHECKBOX ~01~15~07~07~0D Asthma Cycle of Care~09~09~09Visit 2 ~09~09 Page ~13 PAGE ~141~15 of 3~0D~0D~0D~0D~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~06~00~00~14~08~00~00~15~08~00~00~16~08~00~00~1E~08~00~00~1F~08~00~00:~08~00~00A~08~00~00B~08~00~00\~08~00~00]~08~00~00c~08~00~00g~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~13~09~00~00~14~09~00~00ƷƷvƷj_P_jP~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~1C~15hV4~00~16hhR~00OJ~03~00QJ~03~00mH~09~04sH~09~04~00~14~15hV4~00~16hhR~00OJ~03~00QJ~03~00~00~17~15hV4~00~16hhR~005~08OJ~03~00QJ~03~00$~15h*w~00~16hhR~00OJ~03~00QJ~03~00^J~04~00aJ~10~00mH~09~04sH~09~04~00~1C~15h*w~00~16hhR~00OJ~03~00QJ~03~00mH~09~04sH~09~04~00~14~15h*w~00~16hhR~00OJ~03~00QJ~03~00~00~17~15h*w~00~16hhR~005~08OJ~03~00QJ~03~00~0E~16hhR~00OJ~03~00QJ~03~00~00~1C~15hs~00~16hhR~00OJ~03~00QJ~03~00mH~09~04sH~09~04~00~14~15hs~00~16hhR~00OJ~03~00QJ~03~00~00~17~15hs~00~16hhR~005~08OJ~03~00QJ~03~00~12~16hhR~00CJ~0C~00OJ~03~00QJ~03~00~00~12~16hhR~00CJ$~00OJ~03~00QJ~03~00~00~1B~16hhR~005~089~08>*~01CJ$~00OJ~03~00QJ~03~00~00~19~00~06~00~00~15~08~00~00~16~08~00~009~08~00~00:~08~00~00[~08~00~00\~08~00~00]~08~00~00~08~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00N~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00n~00~00kd~00~00~00~00~16$~01~17$~01If~01~00~00~00~02~1E~00~05~18~08~01~00~00~08~01~00~00~08~01~00~00~08~01~00~00~08~01~00~00~08~01~00~00~07r~01~080~00~02~00~00a~13&~00~06a~13~0C~01~00~00~0C~01~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~06b~13~0C~01~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~0C~01~00~00~130~00~00~00~08~01~00~00~00~00~00~08~01~00~00~00~00~00~08~01~00~00~00~00~00~08~01~00~00~00~00~00~08~01~00~00~00~00~00~08~01~00~00~14~01~00~00~1A~08~00~00~00~00~00~00~1B~08~00~00~00~00~00~00~1C~08~00~00~00~00~00~00~1D~08~00~00~00~00~00~004~06~00~01~0A~03~1E~00a~03~1E~00~09~0F~00~16$~01If~01~00~00~00gdhR~00~00~1A~0F~00~0D)~00~0D7~02n~04~06~08~13~0BJ~0D~0F~11~13&~16]~18~1A~1C~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00gdhR~00~00~1D~0F~00~03$~01~0D)~00~0D7~02n~04~06~08~13~0BJ~0D~0F~11~13&~16]~18~1A~1C~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00a$~01gdhR~00~00~08~00~06~00~00s#~00~00#~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~04~00~01~01~02~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~13~09~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00l~00~00kd~00~00~00~16$~01~17$~01If~01~00~00~00~02~1E~00~05~18~08~01~00~00~08~01~00~00~08~01~00~00~08~01~00~00~08~01~00~00~08~01~00~00~080~00~02~00~00a~13&~00~06a~13~00~00~00~00~0C~01~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~06b~13~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~0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Office Word~00~00~00@~00~00~00~00e~01~00~00~00@~00~00~00~008A:~01@~00~00~00~008A:~01~03~00~00~00~04~00~00~00~03~00~00~00~18~04~00~00~03~00~00~00[~17~00~00~03~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~05~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~01~00~00~00~02՜.~1B~10~08~00+,0~00~00~00~04~01~00~00~0C~00~00~00~01~00~00~00h~00~00~00~0F~00~00~00p~00~00~00~05~00~00~00~00~00~00~06~00~00~00~00~00~00~11~00~00~00~00~00~00~17~00~00~00~00~00~00~0B~00~00~00~00~00~00~10~00~00~00~00~00~00~13~00~00~00~00~00~00~16~00~00~00~00~00~00~0D~00~00~00~00~00~00~0C~00~00~00~00~00~00~02~00~00~00~04~00~00~1E~00~00~00 ~00~00~00Division of General 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Albertus MT~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~03~00~04~00~00~00-~01~01~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~04~00~00~00~02~01~01~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18~10~00~00~00~00~05~00~00~00~09~02~02~09~00~00~002~0A~004~05~01~00~00~00Ao~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~09~00~00~002~0A~00.~05~01~00~00~00Ao~00~05~00~00~00~09~02~02~09~00~00~002~0A~00~05~01~00~00~00sB~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~09~00~00~002~0A~00~05~01~00~00~00sB~00~05~00~00~00~09~02~02~09~00~00~002~0A~00~05~01~00~00~00t-~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~09~00~00~002~0A~00~05~01~00~00~00t-~00~05~00~00~00~09~02~02~09~00~00~002~0A~00~12~06~01~00~00~00hZ~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~09~00~00~002~0A~00~0C~06~01~00~00~00hZ~00~05~00~00~00~09~02~02~09~00~00~002~0A~00l~06~01~00~00~00m~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~09~00~00~002~0A~00f~06~01~00~00~00m~00~05~00~00~00~09~02~02~09~00~00~002~0A~00~06~01~00~00~00ac~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~09~00~00~002~0A~00~06~01~00~00~00ac~00~05~00~00~00~09~02~02~09~00~00~002~0A~00\~07~01~00~00~00 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~00P~00~1C~003~00#~00K~00%~00D~00!~00[~00F~00J~00K~00D~00~1C~00~1C~00~0E~00~00~002~0AD~0B<~07~02~00~04~00~00~00~00~00~10f~18st3~00#~00~0D~00~00~002~0AD~0B~07~01~00~04~00~00~00~00~00~10f~18 E~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~04~00~0D~00~00~002~0A~0B4~00~01~00~04~00~00~00~00~00~10f~18 ~1C~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~1C~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~01~00~00~00~00~00@~00"AvantGarde~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~0E~00)~00~00~002~0A~09~0C4~00~14~00~04~00~00~00~00~00~10f~181. Current symptoms<~00~1E~00~1E~00~1E~00X~00B~00!~00!~00F~00B~00%~00~1E~00*~00:~00e~00J~00%~00G~00e~00*~00~0D~00~00~002~0A~09~0C~04~01~00~04~00~00~00~00~00~10f~18 >~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~07~00~13~00~00~002~0A~0CA~00~05~00~04~006~00~00~00~16~0Df~18CoughrQ~00B~00=~00C~00=~00~0D~00~00~002~0A~0C~01~01~00~04~006~00~00~00~16~0Df~18 7~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18~16~0D~00~006~00~04~00~00~00'~01~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~07~00~00~00~02~00~00~02~00~00~04~00~00~00-~01~0F~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~00~0B~00%~0C~1A~0D~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00~01~0F~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~07~00~00~00~02~00~00~02~00~00~04~00~00~00-~01~0F~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~00~0B~00%~0CN~10~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00~01~0F~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~07~00~00~00~02~00~00~02~00~00~04~00~00~00-~01~0F~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~01~00?~03~0C~1A~0D~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00~01~0F~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~04~00~00~00-~01~0C~00~04~00~00~00-~01~09~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~07~00~00~00~02~00~00~02~00~00~04~00~00~00-~01~0F~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~00)~03%~0C%~0D~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00~01~0F~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~0C~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18Y~10~00~00~1A~0D~03~00~00~00~1E~00~04~00~00~00,~01~00~00~03~00~00~00~1E~00~03~00~00~00~1E~00~04~00~00~00-~01~0A~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00.~01~00~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~00~05~00~00~00~01~02~00~04~00~00~00~04~01~0D~00~1C~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~01~00~00~00~00~07@~00"AvantGarde~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~0F~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~02~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~10~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~00^~01&~0C%~0D~04~00~00~00-~01~10~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~01&~0C~0D~05~00~00~00~01~02~00~04~00~00~00.~01~00~00~04~00~00~00~02~01~01~00~1C~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~01~00~00~00~00~07@~00~02Arial~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~00~10~00~00~002~0AE~0C~0D~03~00~04~00~0DE~0Cp~0E~0CYes~138~008~002~00%~01~00~00A~0B 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of breath with exercisee2~00=~00B~00~1E~00"~00=~00A~00'~00'~00~1B~00B~00~1F~00~1C~00D~00~1E~00A~00D~00"~00=~00~1B~00S~00~14~00"~00=~00~1C~00A~000~00A~00~1E~00A~00~14~00'~00A~00~0D~00~00~002~0A~10~10f~06~01~00~04~006~00~00~00~16~0Df~18 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~0E~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~1C~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~01~01~00~00~00~00@~00"AvantGarde~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~19~00~00~002~0A~10A~00~09~00~04~00.~00~00~00[~10f~18Comments:~00Q~00B~00^~00^~00A~00=~00"~00'~00~1C~00~0D~00~00~002~0A~10s~02~01~00~04~00.~00~00~00[~10f~18 7~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18[~10~00~00.~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~04~00~0D~00~00~002~0A!~11A~00~01~00~04~00.~00~00~00[~10f~18 ~1C~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18[~10~00~00.~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~0C~00~0D~00~00~002~0A~7E~114~00~01~00~04~00~00~00~00~00~10f~18 /~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~0E~00.~00~00~002~0A~114~00~17~00~04~00~00~00~00~00~10f~182. Pattern of symptoms~00<~00~1E~00~1E~00~1E~00@~00J~00%~00%~00F~00!~00B~00~1E~00G~00"~00~1E~00*~00:~00e~00J~00%~00G~00e~00*~00~0D~00~00~002~0A~11~04~01~00~04~00~00~00~00~00~10f~18 >~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18~10~00~00~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~07~001~00~00~002~0A~12A~00~19~00~04~006~00~00~00~16~0Df~18Seasonal cough / hayfever~0E2~00A~00D~00'~00B~00=~00D~00~14~00~1C~00A~00A~00=~00C~00=~00~1C~00,~00~1C~00=~00C~006~00~1F~00A~007~00A~00~1E~00~1C~00~00~00~02{~00~00~00~00~00~00~01~00~00~00~00~00@~00"AvantGarde~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~12~00~0D~00~00~002~0A~12a~05~01~00~04~006~00~00~00~16~0Df~18 K~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18~16~0D~00~006~00~04~00~00~00'~01~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~07~00~00~00~02~00~00~02~00~00~04~00~00~00-~01~13~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~00~0B~00~19~12~1A~0D~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00~01~13~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~07~00~00~00~02~00~00~02~00~00~04~00~00~00-~01~13~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~00~0B~00~19~12N~10~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00~01~13~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~04~00~00~00-~01~0C~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~07~00~00~00~02~00~00~02~00~00~04~00~00~00-~01~13~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~00)~03~19~12%~0D~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00~01~13~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02~02~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~0C~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18Y~10~00~00~1A~0D~03~00~00~00~1E~00~04~00~00~00,~01~00~00~03~00~00~00~1E~00~03~00~00~00~1E~00~04~00~00~00-~01~0A~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00.~01~00~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~00~05~00~00~00~01~02~00~04~00~00~00~04~01~0D~00~1C~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~01~00~00~00~00~07@~00"AvantGarde~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~13~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~02~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~14~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~00^~01~19~12%~0D~04~00~00~00-~01~14~00~0C~00~00~00@~09!~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~01~19~12~0D~05~00~00~00~01~02~00~04~00~00~00.~01~00~00~04~00~00~00~02~01~01~00~1C~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~01~00~00~00~00~07@~00~02Arial~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~15~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~00~10~00~00~002~0A8~12~0D~03~00~04~00~0D8~12p~0E~12Yes~138~008~002~00%~01~00~00A~0B 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~00~00~0D~00~0D~00~00~00~00~00Q~00R~00E~12~0E(~00~00~00~0D~00~00~00~0D~00~00~00~01~00~18~00~00~00~00~00~08~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00BAB~00BAB~00BAB~00BAB~00BAB~00BAB~00BAB~00BAB~00BAB~00BABBABBABBABBABBABBABBABBABBAB~00~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00-~01~0A~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00-~01~0C~00~04~00~00~00~01~14~00~04~00~00~00~01~15~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00-~01~0A~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00-~01~10~00~04~00~00~00~01~13~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00'~01~04~00~00~00'~01~04~00~00~00-~01~0C~00~0D~00~00~002~0A~12~0F~01~00~04~00~1A~0D~00~00Y~10f~18 ~17~00~04~00~00~00-~01~09~00~0D~00~00~002~0A~12~0F~01~00~04~00~1A~0D~00~00Y~10f~18 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cough OR Episodic coughQ~00B~00=~00"~00~14~00=~00=~00B~00=~00&~00~1C~00A~00A~00=~00C~00=~00~1C~00V~00=~00~1C~006~00D~00~14~00'~00A~00E~00~14~00@~00~1C~00A~00A~00=~00C~00=~00~0D~00~00~002~0A7~13v~07~01~00~04~006~00~00~00~16~0Df~18 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morning waking6~00D~00~1E~00~14~006~00~1C~00^~00B~00~1E~00=~00~14~00=~00C~00~1C~00S~00D~002~00~14~00<~00C~00~0D~00~00~002~0A~13F~04~01~00~04~006~00~00~00~16~0Df~18 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often do you need to use your D~00B~00S~00~1C~00B~00~1F~00"~00A~00=~00~1C~00D~00B~00~1B~006~00B~00<~00~1C~00<~00A~00A~00E~00~1C~00"~00A~00~1C~00=~00'~00A~00~1B~006~00B~00=~00~1D~00~1B~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04f~18E~08~00~006~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~19~00~00~002~0A~17~15A~00~09~00~04~006~00~00~00E~08f~18reliever?~0F~1E~00A~00~14~00~14~00A~007~00A~00~1E~00;~00~0D~00~00~002~0A~17~15~01~01~00~04~006~00~00~00E~08f~18 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