HEAD 2 4 LTRT Document Templates Intrahealth 03/01/2007 11.43 M LNVR 2 LTRT 2 LTRT 2 All Categories~10~2007 Templates 03/01/2007 FINAL editSubjectShort 45 Year Old Health Check MSWORD POS 0 Patient F F T F 200 200 200 200 0 F ~11ࡱ~1A~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00>~00~03~00~09~00~06~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~00~00~00~01~00~00~00~00~00~00~00~00~10~00~00"~00~00~00~01~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00e~00~00~00$~00~00~00~03~00~00~00~04~00~00~00~05~00~00~00~06~00~00~00~07~00~00~00~08~00~00~00~09~00~00~00~0B~00~00~00~0C~00~00~00~0D~00~00~00~0E~00~00~00~0F~00~00~00~10~00~00~00~11~00~00~00~12~00~00~00~13~00~00~00~14~00~00~00~15~00~00~00~16~00~00~00~17~00~00~00~18~00~00~00~19~00~00~00~1A~00~00~00~1B~00~00~00~1C~00~00~00~1D~00~00~00~1E~00~00~00~1F~00~00~00 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Office Word 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- 49 year old Health Check (MBS Item 717)~0DFull Patient Details:~0DLetter.Patient.FullName~0DLetter.Patient.AddressStreet~07GP Details:~0DLetter.Doctor.FullName~0DLetter.Doctor.AddressStreet~0D~07Patient agreement for Health Check to Proceed~0DMy GP has explained the purpose of this assessment and I/my carer give permission to discuss my medical history/diagnosis with other service providers as appropriate. All information will be confidential. ~0D~0D~0D....................................................................... ..................................................~0DPatient signature~09~09~09Date~0D(Consent may be verbal)~07~07~0D~07Assessment~07Advice and planned actions~07Resources~07~07History~07~07~07~07~07Smoking~07Letter.Patient.SmokerType~0DLetter.Patient.SmokerNumDay~0D~0D~07Lifescripts smoking prescription: YES NO~07Quitline: 131 848~07~07Diet/Nutrition~07Number of portions of fruit and vegetables eaten per day and the types of fat eaten.~0D~07Lifescripts nutrition prescription: YES NO~07HeartLine: 1300 36 27 87~07~07Alcohol~07Letter.Patient.AlcoholType~0DLetter.Patient.AlcoholNumDay~0D~07Lifescripts alcohol prescription: YES NO~07DirectLine: 1800 888 236 - a 24 hour telephone counselling, information and referral services for drug and alcohol related issues ~07~07Physical Activity~07~07Lifescripts physical activity prescription: YES NO~07HeartLine: 1300 36 27 87~0DGo For Your Life Info Line: - 1300 73 98 99 ~07~07Depression~07~07~07Beyond Blue: 1300 789 978~07~07Osteoporosis~07~07~07~07~07~07~07~07~07~07Examination~07~07~07~07~07Body weight/BMI~07Letter.Patient.Measures("BMI").Value~07Lifescripts weight management prescription: YES NO~07~07~07Blood pressure~07Letter.Patient.Measures("BP").Value~0D~07~07~07~07Skin cancer~07~07~07~07~07~07~07~07~07~07Tests~07~07~07~07~07Lipids~07~07~07~07~07Diabetes~07~07~07~07~07Cervical cancer~07~07~07~07~07Prostate~07~07~07~07~07Other as appropriate~0D(e.g. colorectoral cancer, breast cancer)~07~07~07~07~07~0DMedical History:~0DLetter.Patient.PastHx~0D~07~07~0DFamily History:~0DLetter.Patient.FamilyHx~0D~07Social history:~0DLetter.Patient.SocialHx~0D~07~07~0DCurrent Progress Notes: Letter.Patient.ProblemListActive~0D~0D~07~07~0DGeneral Recommendations (if appropriate):~0D~0D~07~07~0D~0D~03~0D~0D~04~0D~0D~03~0D~0D~04~0D~0D~0D~0D~00~00~06~00~00~15~08~00~00B~08~00~00X~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~08~00~00~03~09~00~00~05~09~00~00~06~09~00~00~09~00~00~04~0A~00~00#~0A~00~00V~0A~00~00o~0A~00~00~0A~00~00~0A~00~00~0A~00~00ƱƱ֕pp_pKp:~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00 ~15h~07~00~16h%~0D~00CJ~0C~00OJ~02~00QJ~02~00^J~02~00aJ~0C~00~00&~15h~07~00~16h%~0D~005~08CJ~14~00OJ~02~00QJ~02~00\~08^J~02~00aJ~14~00~00 ~16h~07~005~08CJ~10~00OJ~02~00QJ~02~00\~08^J~02~00aJ~10~00~00&~15h~07~00~16h%~0D~005~08CJ~10~00OJ~02~00QJ~02~00\~08^J~02~00aJ~10~00~00 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Office 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~00~00~00Division of General 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~00~00~002~0A~08N~00~0E~00~04~00~15~00~00~00~03~0FDiet/NutritionH~00~1C~008~00!~00~1C~00H~00=~00!~00'~00~1C~00!~00~1C~00=~00=~00~04~00~00~00-~01~0E~00~0D~00~00~002~0A~08~02~01~00~04~00~15~00~00~00~03~0F 8~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~0F~03~00~00~15~00~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~1C~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~01~01~00~00~00~04@~00"Arial~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~0F~00U~00~00~002~0Af~08"~041~00~04~00~01~04~00~00~09~0FNumber of portions of fruit and vegetables eaten .0~00%~007~00%~00%~00~16~00~13~00%~00~13~00~13~00%~00%~00~16~00~13~00~0F~00%~00%~00!~00~13~00%~00~13~00~12~00~13~00~16~00%~00~0F~00~12~00~13~00%~00%~00%~00~12~00"~00$~00%~00%~00~13~00%~00%~00~0F~00%~00"~00~13~00%~00$~00~13~00%~00%~00~12~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04~0F~09~00~00~01~04~04~00~00~00'~01~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~0F~00@~00~00~002~0A~08"~04#~00~04~00~01~04~00~00~09~0Fper day and the types of fat 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