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Office Word Document~00~0A~00~00~00MSWordDoc~00~10~00~00~00Word.Document.8~00�9�q~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00��~0F~00~00~00~00~00~01~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~00~00~00~00~00~00~00�B~00~00�c~00~00$n~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~14~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~03~00~00�~03~00~00�~12~00~00~00~00~00~00�~12~00~00~00~00~00~00�~12~00~008~00~00~00�~12~00~00$~00~00~00�~12~00~00<~00~00~00�~07~00~00~00~00~00~00�~18~00~00�~00~00~00*~13~00~00L~00~00~00v~13~00~00~00~00~00~00v~13~00~00~00~00~00~00v~13~00~00~00~00~00~00v~13~00~00~00~00~00~00Q~14~00~00~00~00~00~00Q~14~00~00~00~00~00~00Q~14~00~00~00~00~00~00~02~18~00~00~02~00~00~00~04~18~00~00~00~00~00~00~04~18~00~00~00~00~00~00~04~18~00~00~00~00~00~00~04~18~00~00~00~00~00~00~04~18~00~00~00~00~00~00~04~18~00~00$~00~00~009~19~00~00h~02~00~00�~1B~00~00B~00~00~00(~18~00~00~15~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00>~15~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00Q~14~00~00~00~00~00~00Q~14~00~00~00~00~00~00>~15~00~00~00~00~00~00>~15~00~00~00~00~00~00(~18~00~00~00~00W~00o~00r~00d~00D~00o~00c~00u~00m~00e~00n~00t~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~1A~00~02~01~07~00~00~00~05~00~00~00����~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~1D~00~00~0010~00~00~00~00~00~00~05~00S~00u~00m~00m~00a~00r~00y~00I~00n~00f~00o~00r~00m~00a~00t~00i~00o~00n~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00(~00~02~01����~06~00~00~00����~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~006~00~00~00~00~10~00~00~00~00~00~00~05~00D~00o~00c~00u~00m~00e~00n~00t~00S~00u~00m~00m~00a~00r~00y~00I~00n~00f~00o~00r~00m~00a~00t~00i~00o~00n~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~008~00~02~00������������~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00>~00~00~00~00~10~00~00~00~00~00~00~02~00O~00l~00e~00P~00r~00e~00s~000~000~000~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~18~00~02~00������������~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00F~00~00~00fn~00~00~00~00~00~00��~00~03`~09~04~00~00�~12�~00~00~00~00~00~00~10~00~00~00~00~00~06~00~00~1F-~00~00~0E~00bjbj�s�s~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~09~04~16~0010~00~00�~19~01~00�~19~01~00�~0A~00~00~00~00~00~00~11~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00��~0F~00~00~00~00~00~00~00~00~00��~0F~00~00~00~00~00~00~00~00~00��~0F~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~03~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~14~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~04~04~00~00�~14~00~00~00~00~00~00�~14~00~00~00~00~00~00�~14~00~008~00~00~00~0E~15~00~00,~00~00~00:~15~00~00<~00~00~00�~07~00~00~00~00~00~00�~1A~00~00(~01~00~00�~15~00~00~04~00~00~00�~15~00~00~00~00~00~00�~15~00~00~00~00~00~00�~15~00~00~00~00~00~00�~15~00~00~00~00~00~00�~16~00~00~00~00~00~00�~16~00~00~00~00~00~00�~16~00~00~00~00~00~00T~1A~00~00~02~00~00~00V~1A~00~00~00~00~00~00V~1A~00~00~00~00~00~00V~1A~00~00~00~00~00~00V~1A~00~00~00~00~00~00V~1A~00~00~00~00~00~00V~1A~00~00$~00~00~00!~1C~00~00h~02~00~00�~1E~00~00B~00~00~00z~1A~00~009~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00z~17~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~16~00~00~00~00~00~00�~16~00~00~00~00~00~00z~17~00~00~00~00~00~00z~17~00~00~00~00~00~00z~1A~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~15~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~15~00~00�~00~00~00�~1A~00~00~16~00~00~00�~18~00~00~00~00~00~00�~18~00~00~00~00~00~00�~18~00~00~00~00~00~00z~17~00~00�~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~15~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~15~00~00~00~00~00~00T~1A~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~18~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00z~17~00~00~00~00~00~00T~1A~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~18~00~00~00~00~00~00�~18~00~00~1E~00~00~00`~19~00~00~18~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00�~03~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~19~00~00~00~00~00~00�~15~00~00,~00~00~00v~15~00~00~0C~00~00~00����=��~01~00~00~00~00~00~00~00~00�~14~00~00~00~00~00~00~02~18~00~00~1C~00~00~00x~19~00~00~08~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~19~00~0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~00f~00o~00r~00m~00 ~00f~00o~00r~00 ~00A~00l~00l~00i~00e~00d~00 ~00H~00e~00a~00l~00t~00h~00 ~00G~00r~00o~00u~00p~00 ~00S~00e~00r~00v~00i~00c~00e~00s~00 ~00u~00n~00d~00e~00r~00 ~00M~00e~00d~00i~00c~00a~00r~00e~00 ~00f~00o~00r~00 ~00p~00a~00t~00i~00e~00n~00t~00s~00 ~00w~00i~00t~00h~00 ~00t~00y~00p~00e~00 ~002~00 ~00d~00i~00a~00b~00e~00t~00e~00s~00~0D~00~0D~00P~00A~00R~00T~00 ~00A~00 ~00-~00 ~00T~00o~00 ~00b~00e~00 ~00c~00o~00m~00p~00l~00e~00t~00e~00d~00 ~00b~00y~00 ~00r~00e~00f~00e~00r~00r~00i~00n~00g~00 ~00G~00P~00~0D~00~0D~00P~00a~00t~00i~00e~00n~00t~00 ~00h~00a~00s~00 ~00t~00y~00p~00e~00 ~002~00 ~00d~00i~00a~00b~00e~00t~00e~00s~00:~00 ~00q�Y~00e~00s~00 ~00 ~00q�N~00o~00 ~00 ~00A~00N~00D~00 ~00e~00i~00t~00h~00e~00r~00~0D~00G~00P~00 ~00h~00a~00s~00 ~00p~00r~00e~00p~00a~00r~00e~00d~00 ~00a~00 ~00n~00e~00w~00 ~00G~00P~00 ~00M~00a~00n~00a~00g~00e~00m~00e~00n~00t~00 ~00P~00l~00a~00n~00 ~00(~00M~00B~00S~00 ~00i~00t~00e~00m~00 ~007~002~001~00)~00:~00 ~00q�Y~00e~00s~00 ~00 ~00q�N~00o~00 ~00 ~00O~00R~00 ~00~0D~00G~00P~00 ~00h~00a~00s~00 ~00r~00e~00v~00i~00e~00w~00e~00d~00 ~00a~00n~00 ~00e~00x~00i~00s~00t~00i~00n~00g~00 ~00G~00P~00 ~00M~00a~00n~00a~00g~00e~00m~00e~00n~00t~00 ~00P~00l~00a~00n~00 ~00(~00M~00B~00S~00 ~00i~00t~00e~00m~00 ~007~002~005~00)~00:~00 ~00q� ~00Y~00e~00s~00 ~00 ~00q�N~00o~00 ~00O~00R~00~0D~00F~00o~00r~00 ~00a~00 ~00r~00e~00s~00i~00d~00e~00n~00t~00 ~00o~00f~00 ~00a~00n~00 ~00a~00g~00e~00d~00 ~00c~00a~00r~00e~00 ~00f~00a~00c~00i~00l~00i~00t~00y~00,~00 ~00G~00P~00 ~00h~00a~00s~00 ~00c~00o~00n~00t~00r~00i~00b~00u~00t~00e~00d~00 ~00t~00o~00 ~00o~00r~00 ~00r~00e~00v~00i~00e~00w~00e~00d~00 ~00a~00 ~00c~00a~00r~00e~00 ~00p~00l~00a~00n~00 ~00p~00r~00e~00p~00a~00r~00e~00d~00 ~00b~00y~00 ~00t~00h~00e~00 ~00f~00a~00c~00i~00l~00i~00t~00y~00 ~00(~00M~00B~00S~00 ~00i~00t~00e~00m~00 ~007~003~001~00)~00:~00 ~00q�Y~00e~00s~00 ~00 ~00q�N~00o~00 ~00 ~00~0D~00[~00N~00o~00t~00e~00:~00 ~00G~00e~00n~00e~00r~00a~00l~00l~00y~00 ~00r~00e~00s~00i~00d~00e~00n~00t~00s~00 ~00o~00f~00 ~00a~00n~00 ~00aged care facility rely on the facility for assistance to manage their type 2 diabetes.  Therefore, residents may not need to be referred for allied health group services as the self management approach may not be appropriate].~0D~0DNote: GPs are encouraged to attach a copy of the relevant part of the patient's care plan to this form.      ~07~07Please advise patients that Medicare rebates and Private Health Insurance benefit cannot both be claimed for this service.~07~07GP details:~0DProvider Number: �Letter.Doctor.RegistrationNumber�~0DName: �Letter.Doctor.FullName�~0DAddress: �Letter.Doctor.AddressStreet�~0D~07Patient details:~0DName: �Letter.Patient.FullName�~0DAddress: �Letter.Patient.AddressStreet�~0D~07~07Note: eligible patients may access Medicare rebates for one assessment for group services item in a calendar year.  Indicate the name of the practitioner (diabetes educator, exercise physiologist or dietitian), or the allied health practice you wish to refer the patient to for this assessment. The assessment must be done before the patient can access the group services.~0D~07~07Allied health practitioner (or practice) the patient is referred to for Assessment: �Letter.Recipient.FullName�~0DAllied health Practitioner�s address: ~0D�Letter.Recipient.AddressStreet�~0D~0DReferring GPs signature:~0D~0DDate: �Letter.Letter.Date�~07~07Part B - to be completed by Allied Health Professional who undertakes assessment service~0DEligible patients may access Medicare rebates for up to 8 allied health group services in a calendar year.  Group sizes must be between 2 and 12 persons.~0D~0DIndicate the name of the provider/s, and details of the group service program.~0D~0DName of provider/s:~0D~0DName of program:~0D~0DNo. sessions in the program:~0D~0DVenue (if known):~0D~0DName of referring AHP:~0DSignature:~0D~0DDate:~07~07AHPs must provide, or contribute to, a written report, to the patient's GP after the Assessment service and at completion of the group services program.~0D~0DAHPs should retain a copy of the referral form for record keeping and Medicare Australia audit purposes.~0D~0D~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~06~00~00@~08~00~00J~08~00~00�~08~00~00�~08~00~00~12~09~00~00~14~09~00~00~16~09~00~00L~09~00~00P~09~00~00R~09~00~00\~09~00~00^~09~00~00f~09~00~00z~09~00~00|~09~00~00�~09~00~00�~09~00~00�~09~00~00�~09~00~00�~09~00~00�~09~00~00~04~0A~00~00~0A~0A~00~00~0C~0A~00~00L~0A~00~00^~0A~00~00`~0A~00~00�~0A~00~00�~0A~00~00�~0A~00~00�~0A~00~00�~0A~00~00�~0A~00~00�~0A~00~00�~0B~00~00�~0B~00~00�~0B~00~00�~0B~00~00�~0B~00~00�~0B~00~00�~0B~00~00����ǹ�������������������������������q~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~1A~16h�`�~00CJ~10~00OJ~02~00QJ~02~00^J~02~00aJ~10~00~00 ~16h�`�~005~08�CJ~14~00OJ~02~00QJ~02~00\~08�^J~02~00aJ~14~00~00~18~15hS@X~00~16hS@X~00OJ~03~00QJ~03~00^J~02~00~00~1A~16hS@X~00CJ~14~00OJ~02~00QJ~02~00^J~02~00aJ~14~00~00~1A~16h�`�~00CJ~0C~00OJ~02~00QJ~02~00^J~02~00aJ~0C~00~00~1A~16h�`�~00CJ~14~00OJ~02~00QJ~02~00^J~02~00aJ~14~00~00 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health services funded by other Commonwealth or State/Territory programs are not eligible for Medicare rebates under these items, except where the service is operating under sub-section 19(2) arrangements.~07~07THIS FORM DOES NOT HAVE TO ACCOMPANY MEDICARE CLAIMS~07~07~0D~03~0D~0D~04~0D~0D~03~0D~0D~04~0D~0D~0D~0D~0D~0D~0D~0D~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~0B-~00~00~0C-~00~00~0D-~00~00~0F-~00~00~10-~00~00~12-~00~00~13-~00~00~15-~00~00~16-~00~00~18-~00~00~19-~00~00~1A-~00~00~1B-~00~00~1C-~00~00~1D-~00~00~1E-~00~00~1F-~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00�~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~01~00~007~00~00kd�~03~00~00~16$~01~17$~01If~01~00~00~00~02�~1E~00~08�~1A~00~01~00~00�%~00~06�%~04~01~00~00~04~01~00~00~04~01~00~00~04~01~00~00~14�~01~00~00~1A�~04~00~00~00�~1B�~04~00~00~00�~1C�~04~00~00~00�~1D�~04~00~00~00�4�~06~00~01~05~03~00~004�~06~00~01~0A~03~1E~00a�~03~1E~00~00~10/~00~120~00~1CP~01~00~1F��. 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~00~00~00Division of General 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/6~00~04~00~00~00~02~01~01~00~1C~00~00~00�~02��~00~00~00~00~00~00�~02~00~00~00~00~04@~00"Arial~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~02~00;~00~00~002~0A\~00~1B~00 ~00~04~00~00~00~00~00�~0F�~17Referral form for Allied Health H~008~00!~008~00'~00'~008~00~1C~00~1C~00!~00=~00'~00Y~00~1C~00!~00=~00'~00~1D~00E~00~1C~00~1C~00~1C~008~00=~00~1C~00H~008~008~00~1C~00!~00=~00~1C~00~1C~00~00~00�~02��~00~00~00~00~00~00�~02~00~00~00~00~04@~00 Arial~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~03~00~04~00~00~00-~01~02~00~13~00~00~002~0A\~00�~05~05~00~04~00~00~00~00~00�~0F�~17Group N~00'~00=~00=~00=~00~07~00~00~00�~02~00~00~00~00~00~02~00~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00~0A~00,~01g~00�~05~07~00~00~00�~02~00~00���~00~00~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~04~00S~00~00~002~0A\~00�~060~00~04~00~00~00~00~00�~0F�~17 Services under Medicare for patients with type ~1B~00C~008~00'~007~00~1C~008~008~007~00~1C~00=~00=~00=~008~00'~00~1C~00S~008~00=~00~1B~008~008~00'~007~00~1C~00!~00=~00'~00~1C~00=~008~00!~00~1C~008~00=~00!~008~00~1B~00O~00~1C~00!~00=~00~1C~00"~005~00=~008~00~1C~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~00~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~02~00~1A~00~00~002~0A�~00�~06~0A~00~04~00~00~00~00~00�~0F�~172 diabetes8~00~1C~00=~00~1C~008~00=~008~00!~007~008~00~04~00~00~00-~01~01~00~0D~00~00~002~0A�~00�~08~01~00~04~00~00~00~00~00�~0F�~17 /5~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~00~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0AB~01~0E~00~01~00~04~00~00~00~00~00�~0F�~17 /6~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~00~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00~1D~04~0C~00]~01~10~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~04~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00~1D~04~0A~00]~01�~0F~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~04~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00~01~00�~0Fz~05~10~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~04~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~04~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00j~00�~0F]~01~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~04~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~1C~00~00~00�~02��~00~00~00~00~00~00�~02~00~00~00~00~04@~00"Arial~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~04~00~16~00~00~002~0A�~01~1C~00~07~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17PART A e>~00@~00C~007~00~1C~00@~00~1A~00~0D~00~00~002~0A�~01�~01~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17-/~1F~00;~00~00~002~0A�~01�~01 ~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 To be completed by referring GP~1A~007~008~00~1A~008~003~00~1A~003~008~00R~008~00~1A~002~00~1F~003~008~00~1A~008~001~00~1A~00$~003~00~1F~003~00$~00#~00~1A~008~008~00~19~00H~00=~00~1C~00~00~00�~02��~00~00~00~00~00~00�~01~00~00~00~00~04@~00"Arial~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~06~00~0D~00~00~002~0A�~01Q~07~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /,~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~07~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~009~00�~0F�~01~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~07~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~1C~00~00~00�~02��~00~00~00~00~00~00�~01~00~00~00~00~04@~00"Arial~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~07~00~0D~00~00~002~0A�~01~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /~1B~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~08~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00o~00�~0F~00~02~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~08~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~1C~00~00~00�~02��~00~00~00~00~00~00�~01~00~00~00~02~04@~00~12Symbol~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~08~00~0D~00~00~002~0AY~02~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17�/&~00~04~00~00~00-~01~06~00~0D~00~00~002~0AY~02B~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /p~004~00~00~002~0AY~02�~00~1B~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Patient has type 2 diabetesn7~00.~00~18~00~12~00.~00.~00~18~00~17~00.~00.~00*~00~17~00~19~00(~00/~00.~00~17~00.~00~18~00.~00~13~00.~00.~00.~00~18~00.~00*~00~0E~00~00~002~0AY~02�~04~02~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17: ~17~00~17~00~1C~00~00~00�~02��~00~00~00~00~00~00�~01~00~00~00~02~04@~00~02Wingdings~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~09~00~0D~00~00~002~0AY~02�~04~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17q/Z~00~04~00~00~00-~01~06~00~13~00~00~002~0AY~02'~05~05~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Yes  A6~00.~00*~00~17~00~17~00~04~00~00~00-~01~09~00~0D~00~00~002~0AY~02�~05~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17q/Z~00~04~00~00~00-~01~06~00~11~00~00~002~0AY~02=~06~04~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17No  <~00.~00~17~00~18~00~1A~00~00~002~0AY~02�~06~0A~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17AND either7~00<~00<~00~18~00.~00~12~00~18~00.~00.~00~1C~00~1C~00~00~00�~02��~00~00~00~00~00~00�~02~00~00~00~00~04@~00"Arial~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~0A~00~0D~00~00~002~0AY~02m~08~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 //~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~0B~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00o~00�~0Fo~02~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~0B~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~08~00~0D~00~00~002~0A�~02~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17�/&~00~04~00~00~00-~01~06~00~0D~00~00~002~0A�~02B~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /p~001~00~00~002~0A�~02�~00~19~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17GP has prepared a new GP eA~007~00~17~00.~00.~00*~00~17~00.~00~1D~00.~00.~00.~00~1C~00/~00.~00~17~00.~00~18~00.~00/~00;~00~17~00B~007~00~17~00~0D~00~00~002~0A�~02�~04~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17M/F~00:~00~00~002~0A�~02~0E~05~1F~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17anagement Plan (MBS item 721): P.~00.~00/~00.~00.~00G~00.~00.~00~17~00~17~007~00~13~00.~00.~00~17~00~1C~00F~008~007~00~18~00~12~00~17~00.~00G~00~17~00.~00.~00.~00~1C~00~17~00~17~00~04~00~00~00-~01~09~00~0D~00~00~002~0A�~02�~09~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17q/Z~00~04~00~00~00-~01~06~00~13~00~00~002~0A�~02O~0A~05~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Yes  A7~00.~00*~00~17~00~17~00~04~00~00~00-~01~09~00~0D~00~00~002~0A�~02~0C~0B~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17q/Y~00~04~00~00~00-~01~06~00~0E~00~00~002~0A�~02e~0B~02~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17No<~00/~00~0E~00~00~002~0A�~02�~0B~02~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17  ~17~00~17~00~10~00~00~002~0A�~02�~0B~03~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17OR ~03B~00<~00~17~00~04~00~00~00-~01~0A~00~0D~00~00~002~0A�~02�~0C~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /.~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~0B~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00o~00�~0F�~02~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~0B~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~08~00~0D~00~00~002~0A7~03~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17�/&~00~04~00~00~00-~01~06~00~0D~00~00~002~0A7~03B~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /p~00;~00~00~002~0A7~03�~00 ~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17GP has reviewed an existing GP MA~007~00~17~00.~00.~00*~00~17~00~1C~00/~00)~00~13~00/~00;~00/~00.~00~17~00.~00/~00~17~00.~00*~00~12~00*~00~17~00~13~00/~00.~00~17~00A~007~00~17~00F~00~19~00~00~002~0A7~03�~05~09~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17anagement~00.~00/~00.~00.~00.~00G~00.~00.~00~17~00~0D~00~00~002~0A7~03_~07~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /~17~00+~00~00~002~0A7~03v~07~15~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Plan (MBS item 725): ~028~00~12~00.~00/~00~17~00~1C~00F~007~007~00~18~00~12~00~17~00.~00G~00~17~00.~00.~00.~00~1C~00~17~00~17~00~04~00~00~00-~01~09~00~0D~00~00~002~0A7~03�~0A~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17q/Y~00~04~00~00~00-~01~06~00~14~00~00~002~0A7~03�~0A~06~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 Yes  ~18~007~00.~00*~00~17~00~17~00~04~00~00~00-~01~09~00~0D~00~00~002~0A7~03�~0B~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17q/Z~00~04~00~00~00-~01~06~00~10~00~00~002~0A7~03-~0C~03~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17No ~03=~00.~00~17~00~0E~00~00~002~0A7~03�~0C~02~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17ORA~00<~00~04~00~00~00-~01~0A~00~0D~00~00~002~0A7~03,~0D~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 //~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~0B~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00f~00�~0FM~03~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~0B~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~08~00~0D~00~00~002~0A�~03~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17�/&~00~04~00~00~00-~01~06~00~0D~00~00~002~0A�~03B~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /p~00�~00~00~002~0A�~03�~00g~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17For a resident of an aged care facility, GP has contributed to or reviewed a care plan prepared by the ~003~00.~00~1C~00~17~00.~00~17~00~1C~00.~00*~00~12~00/~00.~00.~00~17~00~18~00.~00~18~00~17~00.~00.~00~17~00/~00.~00.~00.~00~17~00+~00.~00~1C~00.~00~17~00~18~00.~00*~00~12~00~12~00~12~00~19~00(~00~17~00~17~00B~007~00~17~00/~00.~00*~00~17~00*~00.~00.~00~17~00~1C~00~13~00.~00/~00~17~00.~00.~00~17~00~18~00.~00~17~00.~00~1C~00~17~00~1C~00/~00)~00~13~00/~00;~00.~00/~00~17~00.~00~17~00*~00.~00~1C~00.~00~18~00.~00~13~00.~00.~00~17~00.~00~1C~00/~00.~00.~00~1C~00.~00/~00~17~000~00(~00~17~00~17~00/~00.~00~18~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~0B~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00n~00�~0F�~03~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~0B~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~06~001~00~00~002~0A~0C~04�~00~19~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17facility (MBS item 731): ~0C~18~00.~00*~00~12~00~12~00~12~00~19~00(~00~17~00~1C~00E~008~007~00~18~00~12~00~17~00.~00G~00~17~00.~00.~00.~00~1C~00~17~00~17~00~04~00~00~00-~01~09~00~0D~00~00~002~0A~0C~04!~04~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17q/Z~00~04~00~00~00-~01~06~00~13~00~00~002~0A~0C~04{~04~05~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Yes   7~00.~00*~00~17~00~17~00~04~00~00~00-~01~09~00~0D~00~00~002~0A~0C~048~05~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17q/Y~00~04~00~00~00-~01~06~00~11~00~00~002~0A~0C~04�~05~04~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17No  =~00.~00~17~00~17~00~0D~00~00~002~0A~0C~04*~06~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /.~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~0B~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00M~00�~0F!~04~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~0B~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~1C~00~00~00�~02��~00~00~00~00~00~00�~01~00~00~00~00~04@~00"Arial~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~0B~00~13~00~00~002~0A^~04~1C~00~05~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17[Note ~13~000~00%~00~13~00%~00~0D~00~00~002~0A^~04�~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17:/~12~004~00~00~002~0A^~04�~00~1B~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 Generally residents of an ~00~13~004~00%~00%~00%~00~16~00%~00~0F~00~0F~00!~00~13~00~16~00%~00"~00~0F~00%~00%~00$~00~13~00!~00~13~00%~00~12~00~13~00%~00%~00~13~00M~00~00~002~0A^~04�~03,~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17aged care facility rely on the facility for $~00%~00%~00%~00~13~00"~00%~00~16~00%~00~13~00~13~00$~00"~00~0F~00~0E~00~0F~00~13~00!~00~13~00~16~00%~00~0F~00!~00~13~00%~00$~00~13~00~13~00%~00%~00~12~00~13~00%~00!~00~0F~00~0F~00~0E~00~13~00!~00~12~00~13~00%~00~16~00~13~00~1D~00~00~002~0A^~04U~08~0C~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17assistance t%~00!~00"~00~0E~00"~00~13~00%~00$~00"~00%~00~12~00~13~00M~00~00~002~0A^~04�~09,~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17o manage their type 2 diabetes.  Therefore, %~00~12~009~00%~00%~00%~00%~00$~00~13~00~13~00%~00%~00~0F~00~16~00~12~00~13~00!~00%~00%~00~13~00%~00~13~00%~00~0F~00%~00%~00%~00~13~00$~00"~00~12~00~13~00~13~00)~00%~00%~00~16~00%~00~13~00%~00~16~00$~00~13~00~12~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~0C~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00M~00�~0Fn~04~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~0C~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~0B~00[~00~00~002~0A�~04~1C~005~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17residents may not need to be referred for allied heal~03~16~00%~00"~00~0F~00%~00%~00%~00~13~00!~00~12~009~00%~00!~00~13~00%~00$~00~13~00~13~00%~00%~00%~00%~00~12~00~13~00%~00~13~00%~00$~00~13~00~16~00%~00~13~00%~00~15~00~16~00%~00%~00~13~00~13~00%~00~16~00~13~00%~00~0F~00~0F~00~0F~00%~00$~00~13~00%~00%~00%~00~0F~00:~00~00~002~0A�~04~13~06~1F~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17th group services as the self m~00~13~00%~00~13~00%~00~16~00%~00%~00%~00~12~00"~00%~00~16~00!~00~0F~00"~00$~00!~00~13~00%~00!~00~13~00~13~00%~00%~00~12~00"~00%~00~0E~00~13~00~12~009~00~19~00~00~002~0A�~04�~09~09~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17anagemente%~00%~00%~00%~00$~008~00%~00%~00~13~00~0E~00~00~002~0A�~04�~0A~02~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 a~13~00%~00:~00~00~002~0A�~04!~0B~1F~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17pproach may not be appropriate]~00%~00%~00~16~00%~00%~00!~00%~00~12~009~00%~00!~00~13~00%~00%~00~12~00~13~00%~00%~00~13~00%~00%~00%~00~16~00%~00%~00~16~00~0F~00%~00~13~00%~00~12~00~0D~00~00~002~0A�~04�~0E~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17./~13~00~04~00~00~00-~01~06~00~0D~00~00~002~0A�~04�~0E~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /,~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~0C~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00`~00�~0F�~04~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~0C~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~0A~00~0D~00~00~002~0A~07~05~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /.~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~0C~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00_~00�~0F~1B~05~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~0C~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~0A~00~13~00~00~002~0Ag~05~1C~00~05~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Note: <~003~00~1C~00.~00~1C~00~04~00~00~00-~01~06~00,~00~00~002~0Ag~05�~00~16~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 GPs are encouraged to~17~00A~007~00*~00~17~00.~00~1C~00.~00~17~00/~00.~00*~00.~00.~00~1C~00.~00/~00.~00/~00~17~00~17~00.~00�~00~00~002~0Ag~05e~04R~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 attach a copy of the relevant part of the patient's care plan to this form.      ~17~00.~00~17~00~18~00.~00*~00.~00~17~00.~00~17~00+~00.~000~00(~00~17~00.~00~18~00~17~00~17~00.~00.~00~17~00~1C~00/~00~12~00/~00)~00.~00/~00~17~00~17~00.~00.~00~1C~00~17~00~18~00.~00~18~00~17~00~17~00.~00.~00~17~00/~00.~00~17~00~13~00.~00.~00~17~00~10~00*~00~17~00*~00/~00~1C~00.~00~17~00.~00~12~00/~00.~00~17~00~17~00/~00~17~00~17~00/~00~12~00*~00~17~00~18~00.~00~1B~00G~00~17~00~17~00~17~00~17~00~17~00~17~00~17~00~04~00~00~00-~01~01~00~0D~00~00~002~0Ag~050~0F~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 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/.~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00�~07~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00-~01~0C~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00�~05~0C~00~04~00~00~00-~01~05~00~08~00~00~00�~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0F~00~05~00~00~00~14~02�~05~0C~00~05~00~00~00~13~02�~05~10~00~05~00~00~00~14~02�~05~0C~00~05~00~00~00~13~02�~05~0C~00~04~00~00~00-~01~0E~00~04~00~00~00�~01~0F~00~04~00~00~00-~01~0C~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00~04~00�~07�~05~10~00~04~00~00~00-~01~05~00~08~00~00~00�~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0F~00~05~00~00~00~14~02�~05~10~00~05~00~00~00~13~02�~05�~07~04~00~00~00-~01~0E~00~04~00~00~00�~01~0F~00~04~00~00~00-~01~0C~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00�~05�~07~04~00~00~00-~01~05~00~08~00~00~00�~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0F~00~05~00~00~00~13~02�~05�~07~05~00~00~00~14~02�~05�~07~05~00~00~00~13~02�~05�~07~04~00~00~00-~01~0E~00~04~00~00~00�~01~0F~00~04~00~00~00-~01~0C~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00~04~00�~07�~05�~07~04~00~00~00-~01~05~00~08~00~00~00�~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0F~00~05~00~00~00~14~02�~05�~07~05~00~00~00~13~02�~05�~0F~04~00~00~00-~01~0E~00~04~00~00~00�~01~0F~00~04~00~00~00-~01~0C~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00~04~00~04~00�~05�~0F~04~00~00~00-~01~05~00~08~00~00~00�~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0F~00~05~00~00~00~13~02�~05�~0F~05~00~00~00~14~02�~05�~0F~05~00~00~00~13~02�~05�~0F~04~00~00~00-~01~0E~00~04~00~00~00�~01~0F~00~04~00~00~00-~01~0C~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00@~02~04~00�~05~0C~00~04~00~00~00-~01~05~00~08~00~00~00�~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0F~00~05~00~00~00~14~02�~05~0C~00~05~00~00~00~13~02~0F~08~0C~00~04~00~00~00-~01~0E~00~04~00~00~00�~01~0F~00~04~00~00~00-~01~0C~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00@~02~04~00�~05�~0F~04~00~00~00-~01~05~00~08~00~00~00�~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~0F~00~05~00~00~00~14~02�~05�~0F~05~00~00~00~13~02~0F~08�~0F~04~00~00~00-~01~0E~00~04~00~00~00�~01~0F~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~0F~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00�~01~0C~00~0F~08~10~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~0F~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~0F~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00�~01~0A~00~0F~08�~0F~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~0F~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~0F~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00_~00�~0F~0F~08~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~0F~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~0F~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00b~00}~0E~0C~08~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~0F~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~1C~00~00~00�~02��~00~00~00~00~00~00�~01~01~00~00~00~04@~00"Arial~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~0F~00_~00~00~002~0A[~08~1C~008~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Note: eligible patients may access Medicare rebates for <~00.~00~17~00.~00~17~00~18~00.~00~13~00~12~00/~00~12~00.~00~13~00.~00~17~00/~00.~00~17~00~13~00.~00.~00~17~00*~00~17~00F~00.~00*~00~18~00.~00*~00*~00.~00*~00*~00~17~00D~00/~00.~00~12~00*~00.~00~1C~00.~00~17~00~1D~00.~00.~00.~00~18~00.~00*~00~17~00~17~00/~00~1C~00~17~00~1C~00~00~00�~02��~00~00~00~00~00~00�~02~01~00~00~00~04@~00"Arial~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~00~04~00~00~00-~01~10~00~10~00~00~002~0A[~083~08~03~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17one~033~003~00.~00~04~00~00~00-~01~0F~00(~00~00~002~0A[~08�~08~13~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 assessment for groN~17~00.~00*~00*~00.~00*~00*~00E~00.~00.~00~17~00~17~00~18~00.~00~1C~00~17~00.~00~1C~00.~00,~00~00~002~0A[~08�~0B~16~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17up services item in a /~00.~00~17~00*~00.~00~1C~00*~00~12~00*~00.~00*~00~17~00~12~00~17~00/~00E~00~17~00~13~00.~00~17~00.~00~18~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00`~00�~0Fn~08~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00`~00�~0Fm~08~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02�~00~00~002~0A�~08~1C~00r~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17calendar year.  Indicate the name of the practitioner (diabetes educator, exercise physiologist or dietitian), or *~00.~00~12~00.~00/~00.~00.~00~1C~00~17~00*~00.~00.~00~1C~00~17~00~17~00~18~00~17~00.~00/~00~12~00*~00.~00~17~00.~00~18~00~17~00.~00/~00~17~00.~00.~00F~00.~00~17~00.~00~17~00~18~00~17~00.~00.~00~18~00.~00~1C~00.~00*~00~17~00~12~00~18~00~12~00/~00.~00.~00~1C~00~17~00~1C~00.~00~13~00.~00.~00.~00~18~00.~00*~00~17~00.~00.~00.~00*~00/~00~17~00.~00~1C~00~17~00~17~00.~00*~00.~00~1C~00*~00~12~00*~00.~00~18~00.~00.~00*~00*~00~12~00.~00~13~00.~00/~00~12~00*~00~17~00~17~00.~00~1C~00~17~00/~00~12~00.~00~18~00~12~00~17~00~13~00.~00.~00~1C~00~17~00~18~00.~00~1C~00~17~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00`~00�~0F�~08~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00`~00|~0F�~08~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02�~00~00~002~0A~1A~09~1C~00m~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17the allied health practice you wish to refer the patient to for this assessment. The assessment must be done ~0D~17~00.~00.~00~17~00/~00~12~00~13~00~12~00/~00.~00~17~00.~00/~00.~00~12~00~18~00.~00~17~00.~00~1C~00.~00*~00~18~00~12~00*~00.~00~17~00*~00/~00.~00~17~00<~00~12~00*~00.~00~18~00~17~00.~00~17~00~1C~00.~00~18~00.~00~1C~00~17~00~17~00.~00/~00~17~00.~00.~00~18~00~12~00/~00.~00~17~00~17~00~18~00.~00~17~00~17~00.~00~1C~00~17~00~17~00/~00~12~00*~00~17~00.~00*~00*~00.~00*~00*~00E~00.~00.~00~18~00~17~00~17~003~00.~00.~00~18~00.~00*~00*~00.~00*~00*~00E~00.~00.~00~17~00~17~00F~00.~00*~00~17~00~17~00.~00.~00~18~00.~00.~00/~00.~00~18~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00`~00�~0F.~09~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00`~00~17~07-~09~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~1C~00~00~002~0Az~09~1C~00~0B~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17before the ~00.~00.~00~17~00.~00~1C~00.~00~18~00~17~00.~00.~00~18~00D~00~00~002~0Az~09�~01&~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17patient can access the group services..~00.~00~18~00~12~00/~00.~00~17~00~17~00*~00.~00.~00~18~00.~00*~00*~00.~00*~00*~00~17~00~17~00.~00.~00~17~00.~00~1C~00.~00/~00.~00~17~00*~00.~00~1C~00*~00~12~00*~00.~00*~00~17~00~0D~00~00~002~0Az~093~07~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /.~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00`~00�~0F�~09~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~06~00~0D~00~00~002~0A�~09~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /.~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00-~01~0C~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00�~01~04~00~0F~08~0C~00~04~00~00~00-~01~05~00~08~00~00~00�~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~11~00~05~00~00~00~14~02~0F~08~0C~00~05~00~00~00~13~02�~09~0C~00~04~00~00~00-~01~0E~00~04~00~00~00�~01~11~00~04~00~00~00-~01~0C~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00�~01~04~00~0F~08�~0F~04~00~00~00-~01~05~00~08~00~00~00�~02~00~00~00~00~00~00~00~00~00~02~04~00~00~00-~01~11~00~05~00~00~00~14~02~0F~08�~0F~05~00~00~00~13~02�~09�~0F~04~00~00~00-~01~0E~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00�~02~0C~00�~09~10~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00�~02~0A~00�~09�~0F~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00`~00�~0F�~09~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00c~00@~0C�~09~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00-~01~0A~00�~00~00~002~0A>~0A~1C~00S~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Allied health practitioner (or practice) the patient is referred to for Assessment:~00:~00~18~00~18~00~17~00.~003~00~17~003~00/~00.~00~17~00~1C~003~00~17~003~00 ~00/~00.~00~1C~00~17~00~1C~00~17~003~003~00.~00 ~00~18~00~1C~003~00 ~00~17~003~00 ~00.~00.~00~1C~00~18~00.~00.~00~1C~00~17~00~1C~003~00.~00~17~003~00.~00~1C~00~17~00.~003~00~1C~00~17~00~18~00/~00~17~00 ~00.~00~1C~00.~00!~00 ~00.~003~00~17~00~1C~003~00~17~00~1C~003~00 ~00~19~00:~00/~00/~00.~00.~00.~00K~00/~003~00~1C~00~1C~00~04~00~00~00-~01~06~00~0D~00~00~002~0A>~0A\~0C~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /~17~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~07~00~00~00�~02~00~00���~02~00~00~04~00~00~00-~01~11~00~0C~00~00~00@~09!~00�~00~00~00~00~00~00~00_~00�~0FR~0A~1C~00~04~00~00~00-~01~05~00~04~00~00~00�~01~11~00~05~00~00~00~09~02~00~00~00~02~05~00~00~00~01~02���~02~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~06~004~00~00~002~0A�~0A~1C~00~1B~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17�Letter.Recipient.FullName�~00.~00.~00.~00~17~00~18~00.~00~1C~00~17~00<~00.~00*~00~13~00.~00~13~00.~00.~00~17~00~17~003~00/~00~12~00~13~00<~00.~00G~00.~00.~00~04~00~00~00-~01~0A~00~0D~00~00~002~0A�~0A<~04~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 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B :=~003~00$~00~1F~00~1A~00A~00~1A~00~0D~00~00~002~0AH~0DD~01~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17-/~1E~004~00~00~002~0AH~0Db~01~1B~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 to be completed by Allied r~1A~00~1F~007~00~1A~008~003~00~1A~003~007~00R~008~00~1A~002~00~1F~002~008~00~1A~008~001~00~1C~00@~00~1A~00~1A~00~1A~003~008~00~1A~00~0D~00~00~002~0AH~0D�~05~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17H/B~00Y~00~00~002~0AH~0D.~064~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17ealth Professional who undertakes assessment service3~003~00~19~00~1F~008~00~1A~00<~00$~008~00~1E~003~003~003~00~1A~008~008~003~00~19~00~19~00I~008~007~00~1A~008~008~008~003~00#~00~1F~003~002~003~003~00~1A~003~003~003~003~003~003~00R~003~007~00~1F~00~1A~003~002~00$~002~00~1A~003~003~00~04~00~00~00-~01~0A~00~0D~00~00~002~0AH~0D�~0F~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /.~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~06~007~00~00~002~0A�~0D~1C~00~1D~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Eligible patients may access e7~00~13~00~12~00.~00~13~00.~00~13~00.~00~17~00/~00.~00~17~00~13~00.~00.~00~17~00*~00~17~00G~00/~00'~00~18~00.~00*~00*~00.~00*~00*~00~17~00~17~00~00~002~0A�~0DJ~04~08~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17MedicareE~00.~00.~00~12~00*~00.~00~1D~00.~00~1F~00~00~002~0A�~0D�~05~0D~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 rebates for ~0D~17~00~1C~00.~00/~00.~00~17~00.~00*~00~17~00~18~00.~00~1C~00~17~00~04~00~00~00-~01~0A~00~16~00~00~002~0A�~0D]~07~07~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17up to 8e3~003~00~17~00~1C~003~00~17~00.~00~04~00~00~00-~01~06~00X~00~00~002~0A�~0Dn~083~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 allied health group services in a calendar year.  e~17~00.~00~13~00~12~00~13~00.~00.~00~18~00.~00.~00/~00~12~00~17~00/~00~17~00.~00~1C~00.~00/~00.~00~17~00*~00.~00~1C~00*~00~12~00*~00.~00*~00~17~00~12~00.~00~18~00.~00~17~00*~00.~00~13~00.~00.~00/~00.~00~1C~00~18~00(~00/~00.~00~1C~00~17~00~17~00~18~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00@~00~00~002~0A~0B~0E~1C~00#~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Group sizes must be between 2 and 1~00A~00~1C~00.~00.~00.~00~17~00*~00~13~00)~00.~00*~00~17~00G~00.~00*~00~17~00~17~00.~00.~00~17~00.~00.~00~18~00<~00/~00.~00.~00~17~00.~00~18~00.~00.~00/~00~17~00.~00~1A~00~00~002~0A~0B~0E�~05~0A~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~172 persons..~00~18~00.~00.~00~1C~00*~00.~00.~00*~00~17~00~0D~00~00~002~0A~0B~0E~1C~07~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /.~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0Ak~0E~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00�~00~00~002~0A�~0E~1C~00N~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Indicate the name of the provider/s, and details of the group service program.~17~00.~00.~00~12~00*~00/~00~17~00.~00~17~00~18~00.~00.~00~17~00/~00.~00G~00.~00~17~00.~00~18~00~17~00~17~00.~00.~00~17~00.~00~1C~00.~00*~00~12~00.~00.~00~1C~00~17~00*~00~17~00~17~00/~00.~00.~00~18~00.~00.~00~18~00.~00~13~00~12~00*~00~17~00.~00~18~00~17~00~17~00.~00.~00~18~00.~00~1C~00.~00.~00.~00~17~00*~00.~00~1D~00)~00~12~00*~00.~00~18~00.~00~1C~00.~00.~00~1C~00.~00G~00~17~00~0D~00~00~002~0A�~0E8~0B~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0A*~0F~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00(~00~00~002~0A�~0F~1C~00~13~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Name of provider/s:�<~00.~00G~00.~00~17~00.~00~18~00~17~00.~00~1C~00.~00)~00~12~00.~00.~00~1C~00~17~00*~00~17~00~0D~00~00~002~0A�~0F�~02~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /.~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0A�~0F~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00#~00~00~002~0AJ~10~1C~00~10~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Name of program:<~00.~00G~00.~00~17~00.~00~18~00~17~00.~00~1C~00.~00.~00~1C~00-~00G~00~17~00~0D~00~00~002~0AJ~10�~02~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0A�~10~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~005~00~00~002~0A~09~11~1C~00~1C~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17No. sessions in the program:<~00.~00~17~00~17~00*~00.~00*~00*~00~12~00.~00.~00*~00~18~00~12~00.~00~17~00~18~00.~00.~00~18~00.~00~1C~00.~00.~00~1C~00/~00G~00~17~00~0D~00~00~002~0A~09~11B~04~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /,~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0Ai~11~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00%~00~00~002~0A�~11~1C~00~11~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Venue (if known):s7~00.~00/~00.~00.~00~17~00~1C~00~12~00~18~00~17~00+~00.~00.~00<~00.~00~1C~00~17~00~0D~00~00~002~0A�~11�~02~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /.~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0A)~12~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 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must provide, or contribute t7~00<~007~00*~00~17~00G~00.~00*~00~17~00~17~00.~00~1C~00.~00*~00~12~00.~00.~00~18~00~17~00.~00~1C~00~17~00*~00.~00.~00~18~00~1C~00~12~00.~00.~00~17~00/~00~17~00~17~00~10~00~00~002~0A~0B~14~10~05~03~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17o, ~03.~00~17~00~18~00~04~00~00~00-~01~0A~00#~00~00~002~0A~0B~14m~05~10~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17a written report.~00~17~00B~00 ~00~17~00~1C~00~1C~00.~003~00~17~00 ~00.~003~003~00 ~00~1C~00~04~00~00~00-~01~06~00^~00~00~002~0A~0B~14�~077~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17, to the patient's GP after the Assessment service and  ~17~00~18~00~17~00.~00~17~00~17~00/~00.~00~17~00.~00/~00~17~00~12~00/~00.~00~17~00~10~00*~00~17~00A~007~00~18~00.~00~18~00~17~00.~00~1C~00~17~00~17~00.~00/~00~17~007~00*~00*~00.~00*~00)~00G~00.~00.~00~17~00~17~00*~00.~00~1C~00)~00~12~00*~00.~00~18~00.~00.~00/~00~18~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00M~00~00~002~0Al~14~1C~00,~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17at completion of the group services program..~00~17~00~17~00*~00.~00G~00.~00~12~00.~00~17~00~12~00/~00.~00~17~00.~00~18~00~17~00~17~00.~00/~00~17~00.~00~1C~00.~00/~00.~00~18~00*~00.~00~1C~00)~00~12~00*~00.~00*~00~17~00.~00~1C~00/~00.~00~1C~00.~00G~00~17~00~0D~00~00~002~0Al~14�~06~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /,~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0A�~14~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00�~00~00~002~0A,~15~1C~00h~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17AHPs should retain a copy of the referral form for record keeping and Medicare Australia audit purposes.7~00<~007~00*~00~17~00*~00/~00.~00.~00~13~00.~00~17~00~1C~00.~00~18~00.~00~12~00/~00~17~00.~00~17~00*~00.~000~00(~00~18~00.~00~18~00~17~00~17~00.~00.~00~17~00~1C~00.~00~18~00.~00~1C~00~1C~00.~00~12~00~17~00~18~00.~00~1B~00G~00~17~00~18~00.~00~1C~00~17~00~1C~00.~00*~00.~00~1B~00.~00~17~00+~00.~00.~00.~00~12~00.~00/~00~17~00.~00/~00.~00~17~00F~00.~00.~00~12~00*~00.~00~1D~00.~00~17~008~00/~00*~00~17~00~1C~00.~00~12~00~12~00.~00~18~00.~00/~00.~00~12~00~17~00~18~00.~00.~00~1C~00.~00.~00+~00.~00*~00~17~00~0D~00~00~002~0A,~15*~0F~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00~0D~00~00~002~0A�~15~1C~00~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 /-~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00�~00~00~002~0A�~15~1C~00e~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Allied health services funded by other Commonwealth or State/Territory programs are not eligible for e7~00~13~00~12~00~12~00/~00.~00~17~00/~00.~00/~00~12~00~17~00.~00~17~00*~00.~00~1D~00)~00~12~00*~00.~00*~00~17~00~18~00.~00.~00/~00/~00.~00~17~000~00(~00~17~00.~00~18~00.~00.~00~1C~00~17~00<~00.~00F~00G~00.~00.~00;~00/~00.~00~12~00~18~00.~00~18~00.~00~1C~00~17~007~00~17~00/~00~17~00.~00~17~004~00.~00~1C~00~1C~00~12~00~17~00.~00~1D~00(~00~18~00.~00~1C~00.~00.~00~1C~00.~00G~00)~00~17~00.~00~1C~00.~00~17~00.~00/~00~17~00~17~00/~00~12~00~12~00/~00~12~00/~00~12~00.~00~17~00~18~00.~00~1C~00~18~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00�~00~00~002~0AK~16~1C~00S~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17Medicare rebates under these items, except where the service is operating under sub~00E~00.~00/~00~12~00*~00.~00~1C~00.~00~17~00~1C~00.~00/~00.~00~17~00.~00*~00~17~00/~00.~00.~00.~00~1C~00~18~00~17~00.~00/~00*~00.~00~17~00~12~00~17~00.~00G~00*~00~17~00~17~00.~00*~00*~00.~00.~00~17~00~17~00<~00.~00.~00~1C~00.~00~18~00~17~00.~00.~00~18~00*~00.~00~1C~00)~00~12~00*~00.~00~18~00~12~00*~00~17~00.~00/~00.~00~1C~00.~00~17~00~13~00.~00.~00~17~00/~00.~00/~00.~00~1C~00~17~00*~00.~00.~00~0D~00~00~002~0AK~16d~0C~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17-/~1C~00 ~00~00~002~0AK~16�~0C~0E~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17section 19(2) *~00.~00*~00~17~00~12~00/~00.~00~17~00.~00.~00~1C~00.~00~1C~00~18~00~03~00~00~00~1E~00~07~00~00~00~16~04�~17�~0F~00~00~11~00~04~00~00~00'~01��~04~00~00~00~02~01~01~00~04~00~00~00-~01~06~00~1D~00~00~002~0A�~16~1C~00~0C~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17arrangements.~00~1C~00~1C~00.~00.~00.~00.~00G~00.~00.~00~17~00*~00~0D~00~00~002~0A�~16~1E~02~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17./~17~00~04~00~00~00-~01~01~00~0D~00~00~002~0A�~165~02~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 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FORM DOES NOT HAVE TO ACCOMPANY MEDIC4~00<~00~17~007~00~17~003~00A~00;~00G~00~17~00<~00A~007~007~00~17~00<~00A~004~00~17~00<~00;~008~008~00~17~004~00A~00~18~00:~00<~00<~00A~00G~008~00:~00<~008~00~17~00F~007~00<~00~17~00>~00~1A~00~00~002~0A~0E~17#~0B~0A~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17ARE CLAIMS:~00=~007~00~17~00<~005~00:~00~17~00G~007~00~04~00~00~00-~01~01~00~0D~00~00~002~0A~0E~17(~0D~01~00~04~00~11~00~00~00�~0F�~17 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